2017年4月，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心力衰竭学会（HFSA）发布了心力衰竭管理指南更新，结合新的研究，对目前心力衰竭治疗的指导方针进行了集中更新。更新的主要范围包括生物标志物的部分修订；新疗法用于C期射血分数降低的心力衰竭（HFREF）患者等。南方医科大学南方医院心血管内科许顶立教授对最新更新进行解读，期望对广大临床医生为心力衰竭患者的管理提供依据。

1 心力衰竭患者的初始和连续评估

2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新总结了在临床中使用生物标志物进行心力衰竭预防、诊断、预后或危险评估的作用（图1）。

图1 生物标志物使用指征

1.1 生物标志物的预防推荐

2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新认为，具有心力衰竭危险因素的患者进行BNP或NT-proBNP筛查，并接受心内科专科医生的指导和管理，能够预防无症状左心室功能不全或新发左心力衰竭（ⅡA类）。同时也指出，制定一个标准化的策略筛选和干预心力衰竭高危患者比较困难。对于BNP或NT-proBNP的筛查，还需要进一步的研究证实其效价比的合理性，以及其对生活质量和死亡率的影响。

1.2 生物标志物的诊断推荐

相比于2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南将BNP纳入心力衰竭诊断的一部分，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新认为，在出现呼吸困难的患者中，测定BNP有助于诊断或排除心力衰竭（Ⅰ类推荐）。BNP的检测对慢性心力衰竭患者的临床判断提供了明显的诊断价值，尤其是当呼吸困难的病因尚不清楚时。BNP有着更高的灵敏度而非特异度，因此在排除心力衰竭诊断上更有价值。较低的BNP水平可排除心力衰竭，BNP水平升高诊断心力衰竭有较高的阳性预测值，而临床医生同时也应该意识到BNP水平升高可能与各种各样的心脏或非心脏原因有关。

1.3 生物标志物的预后或危险评估推荐

2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南认为BNP或NT-proBNP的测定有助于判断慢性心力衰竭患者的预后或疾病的严重程度（Ⅰ类推荐），2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新保留了这一推荐。此外2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新还建议，入院后进行基线BNP和/或肌钙蛋白的检测有助于急性失代偿性心力衰竭患者的预后评估（Ⅰ类推荐）。入院时BNP水平升高预示着临床结局的风险增加，包括全因死亡率和心血管死亡率、复发率。同样，无明显心肌缺血或冠状动脉疾病的急性失代偿性心力衰竭患者出现心肌肌钙蛋白水平的异常，预示着较差的临床预后和更高的死亡风险。表明这些生物标志物对心血管疾病风险评估具有潜在的预测价值。然而BNP水平检测不应该妨碍良好的临床判断；强调个性化的方法对每例患者均是最重要的。

根据新的观察性研究结果，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建议心力衰竭患者出院前BNP水平对出院后的预后评估有意义（Ⅰ类推荐）。出院前BNP水平与住院期间的相对变化程度是心力衰竭患者死亡或再住院风险的强预测因子。研究表明，出院前BNP水平对患者预后的评估比临床变量有着更优的判断。出院前BNP水平较入院时更高或者没有下降的患者，其预后更差。尽管在观察性或回顾性研究中证实了这一结论，但是目前还未得到大规模前瞻性试验证实。需要指出的是，并不推荐连续和重复监测BNP水平。

2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新将其他标志物如心肌损伤或纤维化标志物对心力衰竭患者的预后判断降低为Ⅱｂ类推荐。

2 HFREF患者的治疗

对于C和D期HFREF患者的治疗，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新给出了新的指导策略（见图2）。

图2 C和D期HFREF患者的治疗策略

注：HFREF＝射血分数降低的心力衰竭，ACEI＝血管紧张素转化酶抑制剂，ARB＝血管紧张素受体拮抗剂，LVEF＝左心室射血分数，ICD＝埋藏式心律转复除颤器，CRT＝心脏再同步治疗，CRT-D＝心脏再同步化治疗除颤器

2.1 肾素-血管紧张素系统（RAS）药物

对于HFREF患者，采用β受体阻滞剂联合醛固酮，同时使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）（Ⅰ类推荐）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）（Ⅰ类推荐）、ANRI（Ⅰ类推荐）抑制RAS的临床策略，能够降低发病率和死亡率。2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南认为之前或目前有症状的HFREF患者，使用ACEI有利于降低发病率和死亡率（Ⅰ类推荐）。而对于ACEI不耐受的患者，则推荐使用ARB（Ⅰ类推荐）。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新重申了这一观点。大量的RCTｓ均证实了ACEI或ARB能够改善心力衰竭患者的发病率和死亡率。此外，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新基于最新的研究结果，建议能够耐受ACEI或ARB、纽约心脏病协会（NYHA）Ⅱ或Ⅲ级、HFREF患者，使用ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率及死亡率（Ⅰ类推荐）。更新还对ARNI的使用方面提出了建议，推荐ARNI不应与ACEI同时使用或在最后一剂ACEI的36h内服用（Ⅲ类推荐）。有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ类推荐）。

2.2 伊伐布雷定

2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新推荐对于NYHAⅡ～Ⅲ级，左心室射血分数（LVEF）≤35%，已使用最大耐受剂量β受体阻滞剂，静息心率仍＞70次/min的慢性心力衰竭患者，使用伊伐布雷定治疗能使患者获益（ⅡA类推荐）。伊伐布雷定能够选择性抑制窦房结IF电流，延长窦房结不应期，从而抑制心率。2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新建议在给予伊伐布雷定控制心率前应当给予可耐受的最大剂量β受体阻滞剂并评估患者的静息心率。

2.3 C期HFREF患者的药物治疗

对于HFREF患者的药物治疗，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新大部分延续了2013ACCF/AHA心力衰竭管理指南的推荐。其中包括：根据目前临床指南积极控制收缩压和舒张压来预防心力衰竭（Ⅰ类推荐）；对容量负荷过多的患者使用利尿剂（Ⅰ类推荐）；对于冠心病患者或症状明显的心肌缺血患者进行血运重建术（ⅡA类推荐）；对HFREF患者积极控制心房颤动能够有效改善心力衰竭症状（ⅡA类推荐）；合并高血压的HFREF患者使用ACEI、ARB、β受体阻滞剂能够有效控制血压（ⅡA类推荐）；使用ARB可能降低心力衰竭患者再入院率（Ⅱｂ类推荐）；不推荐常规使用营养补充剂（Ⅲ类推荐）。

此外，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新还建议，对于特定的HFREF患者（LVEF≥45%，BNP水平升高或心力衰竭确诊1年以内，肾小球滤过率＞30ml/min，血肌酐＜2.5mg/dL，血钾＜5.0mmol/L）使用醛固酮受体拮抗剂能够减少再入院率（Ⅱｂ类推荐）。而根据最近的随机对照试验研究，2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新不推荐对HFREF患者常规使用硝酸脂类或磷酸二酯酶-5抑制剂来改善生活质量（Ⅱ类推荐）。

总之，本次更新针对心力衰竭患者生物标志物检测及C期HFREF患者治疗进行了较大的集中更新，反映了目前心力衰竭诊治的最新进展。这些更新对于心力衰竭规范化治疗将有重大指导作用。

摘自：许顶立，白煜佳.2017ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南更新解读.中国全科医学.2017

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