医脉通编译整理，未经授权请勿转载。

近日公布于ESC年会的一项单中心观察性研究发现，自欧洲指南开始推荐双抗治疗优选替格瑞洛之后，急性冠脉综合征（ACS）患者接受PCI后的1年整体临床风险明显上升。这些风险增加主要与替格瑞洛双抗期间的大出血事件有关。

荷兰学者Clemens von Birgelen表示，他们原本以为桡动脉入路、少用GP IIb/IIIa受体抑制剂及多用质子泵抑制剂（PPI）能够减少出血事件，但是它们并未达到理想效果。他所在的机构是一家大型PCI中心；Von Birgelen是CHANGE DAPT注册研究的资深作者。

自2014年指南开始推荐以替格瑞洛取代氯吡格雷之后，他们的中心就开始在DAPT中优选替格瑞洛。指南更新的依据是PLATO等试验，该试验显示替格瑞洛在ACS患者PCI后治疗中的效果更佳，而受试者所用支架多为裸金属支架或早期的药物涂层支架（DES）。

CHANGE DAPT的结果与PLATO之后部分研究的结果是一致的，这些研究都应用了更新更薄的DES，它们被血栓阻塞的风险更低。von Birgelen表示，CHANGE DAPT研究中的氯吡格雷组和普拉格雷组都使用了这类支架，最近报道的TOPIC试验也应用了同类支架，其受试者在PCI后的缺血事件也减少。TOPIC试验呼吁在PCI后第一个月应用强效抗血小板药物，比如替格瑞洛或普拉格雷，因为这段时间内我们更关注患者的血栓风险，此后换用氯吡格雷以减少出血风险。

研究者表示，虽然他们的研究显示ACS患者植入现代药物涂层支架后可能不需要P2Y12抑制剂治疗，但是指南毕竟不会只根据这项观察性研究就变更推荐。无论如何，医生不需要因为过去没有选择强效P2Y12抑制剂而内疚，因为它们确实存在需要解答的疑问。

获益不足的潜在原因

来自布莱根妇女医院的Laura Mauri医生是美国PCI后DAPT指南的编者之一，她认为虽然CHANGE DAPT研究进行了风险倾向校正，但是仍有潜在的混杂变量。比如，替格瑞洛组患者年龄更高，这类患者应用强效P2Y12抑制剂后的出血风险自然就会升高，因此她对这种获益缺失存有疑问。此外，观察性队列可能会低估缺血事件的发生率。

Von Birgelen承认这一点，而且其他患者相关因素也可能会影响到研究结果，比如观察性研究的受试者是来自真实世界，这与随机试验受试者还是存在较大差异的。随机试验受试者意识到自己在参加试验，用药依从性会更好，而真实世界的患者则可能会因为呼吸困难或轻微出血停止用药，这就解释了缺血事件获益不足的原因。

CHANGE DAPT研究中替格瑞洛 vs 氯吡格雷组的临床事件及并发症危害比（HR 95% CI）

基线时，替格瑞洛组患者（n=1053）年龄略高（平均63.9 vs 62.9岁），但是外周动脉疾病患病率（5.5% vs 8.8%, P=0.003）低于氯吡格雷组。重要的是，替格瑞洛组桡动脉入路使用率高于氯吡格雷组（44.6% vs 17.7%），手术期间的GP IIb/IIIa抑制剂（24.7% vs 42.6%）和质子泵抑制剂（55.1% vs 42.6%）使用率也有差异，这些差异都比较明显，可能与替格瑞洛组出血风险降低有关。

两组的大出血定义相同，替格瑞洛与氯吡格雷组发生率分别是2.7%与1.2%；消化道出血各13 vs 6起，手术入路出血各4 vs 1起，颅内出血4 vs 0起。

相关社论也认为，该研究存在局限性，现在几乎没有证据支持在临床实践中采取这种“降阶式”DAPT策略，期待GLOBAL-LEADERS试验可以带来更多有效的证据。

医脉通编译自：Ticagrelor for DAPT Again Questioned in Current Era of PCI for ACS: CHANGE DAPT. Medscape. August 30, 2017

热点专题>>>2017年欧洲心脏病学会年会（ESC2017）

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)