在过去的一年中，冠心病治疗的循证医学取得了重大进展，这些证据在近期的各大学会年会上均有呈现。2017年6月份，第六届中国心脏重症大会在北京国家会议中心召开。在此次会议上，来自中国医科大学附属盛京医院心内科的李晓东教授以“危重冠心病诊疗进展”为题对这些循证证据进行了梳理。

一、心肌缺血血运重建策略的新进展

1.左主干病变血运重建策略新证据

对无保护左主干病变，以往指南推荐SYNTAX 22~32分的患者接受外科手术治疗（I类适应证），内科PCI是II类推荐。2016年公布的EXCEL研究发现，3年时PCI组（n=950）和搭桥组（n=950）死亡、卒中或心梗发生率无明显差异。

同年TCT年会上的NOBLE研究给出了不同结论，它发现5年时外科搭桥组（n=592）主要终点事件明显少于PCI组。李教授认为，EXCEL和NOBLE研究的不同结论与两项研究本身的差异有关。NOBLE研究入选周期为7年，这期间PCI技术可能发生了很大的进步，而且研究使用了比较“陈旧”的支架。此外，术者经验丰富与否也会对无保护左主干病变患者的预后产生很大的影响。

2.CTO病变血运重建策略新证据

DECISION-CTO研究发现，5年时优化药物治疗组跟药物联合支架治疗组的主要终点事件发生率无明显差异。EURO-CTO研究发现，PCI改善受试者的生活质量。同样，DECISION-CTO研究的入选周期为6年，在此期间CTO治疗的技术、装置也发生了较大改变，这可能是两项研究得出不同结论的主要原因。

二、新型支架的进展

目前生物可吸收支架备受临床医生的关注。针对早期研究的meta分析显示，生物可吸收支架与依维莫司涂层支架相比获益不确定，而且可能增加支架内血栓风险。但今年ACC年会上的ABSORB III研究为我们提供了非常重要的信息，该研究发现2年时生物可吸收支架组靶血管失败率高于最新药物涂层支架组，但排除小血管病变后，两组事件发生率无明显差异；同年高润霖院士牵头的ABSORB CHINA研究得出了很好的结果，两治疗组的靶血管失败率无明显差别。

三、ACS相关药物治疗进展

1.DAPT临床应用选择

2017年ACC会议上公布的最新英国谢菲尔德真实世界研究发现，替格瑞洛较氯吡格雷显著降低了ACS患者的全因死亡和支架血栓风险。

2.DAPT临床应用时程

TOPIC研究入选了646例患者，在PCI术后随机进行阿司匹林加替格瑞洛（1个月后换为氯吡格雷）或阿司匹林加替格瑞洛治疗；结果发现换药组终点（死亡、紧急血运重建、卒中、BARC定义出血≥2级）发生风险明显降低，但其研究结果主要由出血事件驱动。研究局限性在于样本量较小，而且主要终点没有考虑心梗事件。

2016年ACC颁布的DAPT指南推荐，无论ACS患者接受搭桥还是PCI治疗，其双抗治疗都应尽量持续1年，除非患者出血风险很高（可双抗6个月）；出血风险较低者双抗可超过1年。

3.NOAC在ACS中应用的新证据

GEMINI ACS1考察了利伐沙班加单用P2Y12抑制剂在ACS双抗中的安全性，结果发现利伐沙班组与阿司匹林组的出血发生率相似。

4.调脂治疗新进展

FOURIER研究证实了PCSK9抑制剂Evolocumab在他汀治疗的基础上仍然能够通过降低LDL-C水平来减少心血管事件风险。该证据对调脂指南的影响还需要我们拭目以待。

总结

◈ 中危无保护左主干病变的处理，在使用最新DES的基础上，由有经验的术者操作，PCI是很好的选择；

◈ CTO治疗  策略需要更多大样本、多中心RCT研究来证实PCI与药物治疗的差异；

◈ 新型支架  随着生物可吸收支架材料以及工艺的发展，有望突破心血管植入后事件增多的问题，现阶段要充分遵循PSP操作原则；

◈ DAPT药物选择、治疗时程还应遵循现有的指南，结合个体化抗栓策略；

◈ NOAC在ACS中的应用还需要更多循证证据。

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