导读：抗心肌缺血治疗是非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的三大标准强化治疗措施之一。抗缺血治疗药物包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等。本文梳理了各类药物的指南推荐、适应证和禁忌证以及用药注意事项。
1．硝酸酯类药物
指南推荐：
➤推荐舌下或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。如患者有反复心绞痛发作，难以控制的高血压或心力衰竭，推荐静脉使用硝酸酯类药物（Ⅰ，C）。
作用机制：
➤硝酸酯是非内皮依赖性血管扩张剂，具有扩张外周血管和冠状动脉的效果。
应用要点：
➤仅作为控制症状使用。禁忌证为急性心梗合并低血压（
➤静脉应用该类药物，比舌下含服更有助于改善
➤在密切监测血压的同时，采用滴定法逐渐增加硝酸酯类的剂量直至症状缓解，或者直至高血压患者的血压降至正常水平。
➤静滴
➤静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2～7mg/h，起始剂量为30μg/min，观察30分钟以上，如无不良反应可逐渐加量。
➤
➤症状控制后，则没有必要继续使用硝酸酯类药物。
2．β受体阻滞剂
指南推荐：
➤存在持续缺血症状的NSTE-ACS患者，如无禁忌证，推荐早期使用（24h内）β受体阻滞剂（Ⅰ，B），并建议继续长期使用，争取达到静息目标心率55～60次/min，除非患者心功能Killip分级Ⅲ级或以上（Ⅰ，B）。
作用机制：
➤β受体阻滞剂可竞争性抑制循环中的
应用要点：
➤虽然β受体阻滞剂潜在的理论获益很大，但仍需根据患者实际情况谨慎使用。以下患者应避免早期使用，包括有心衰症状、低心排综合征、进行性
➤优先选用无内源性拟交感活性的β受体阻滞剂，剂量应个体化。建议β受体阻滞剂从小剂量开始应用并逐渐增加至患者最大耐受剂量。
➤常用β受体阻滞剂包括：
3．钙通道阻滞剂（CCB）
指南推荐：
➤持续或反复缺血发作、并且存在β受体阻滞剂禁忌的NSTE-ACS患者，非二氢吡啶类CCB（如
➤在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍然存在心绞痛症状或难以控制的高血压，可加用长效二氢吡啶类CCB（Ⅰ，C）。
➤可疑或证实血管痉挛性心绞痛的患者，可考虑使用CCB和硝酸酯类药物，避免使用β受体阻滞剂（Ⅱa，B）。
➤在无β受体阻滞剂治疗时，短效
作用机制：
➤二氢吡啶类（硝苯地平和
应用要点：
➤所有CCB均能引起
4．
指南推荐：
➤推荐尼可地尔用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-ACS患者（Ⅰ，C）。
作用机制：
➤尼可地尔兼有ATP依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作用。
5．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
指南推荐：
➤所有LVEF＜40%的患者，以及高血压病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应开始并长期持续使用
➤对ACEI不耐受的LVEF＜40%的心力衰竭或心肌梗死患者，推荐使用
➤心肌梗死后正在接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂且合并LVEF≤40%、糖尿病或心力衰竭的患者，如无明显肾功能不全（男性血肌酐＞212.5μmol/L或女性血肌酐＞170μmol/L）或
作用机制：
➤ACEI不具有直接抗心肌缺血作用，但通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心血管保护作用。
应用要点：
➤近期心肌梗死患者应用ACEI可降低患者的病死率，尤其是左心室功能不全伴或不伴有肺瘀血的患者。
➤由于可导致低血压或肾功能不全，因此急性心肌梗死前24h内应谨慎使用ACEI。
➤对有可能出现这些不良事件高风险患者，可使用
➤伴有肾功能不全的患者，应明确肾功能状况以及是否有ACEI或ARB的禁忌证。
➤ARB可替代ACEI，生存率获益相似。联合使用ACEI和ARB，可能增加不良事件的发生。
参考资料：
1.非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）.中华心血管病杂志,2017,45（05）:359-376.
2.冠心病合理用药指南《中国医学前沿杂志（电子版）》.2016,8（6）:19-107.
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