为推进我国非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的规范化管理，由中华医学会心血管病学分会、《中华心血管病杂志》编辑委员会组织专家组参考国外最新指南，并结合我国国情及临床实践，对NSTE-ACS诊疗领域热点问题进行全面讨论并达成一致共识编写此版指南。早期诊断、抗栓及优化PCI方案贯穿于整个PCI治疗，是PCI治疗中永恒不衰的话题，那么新指南对此有何更新？复旦大学附属中山医院葛均波院士进行了解读。
一、早期诊断是基础
准确快速地诊断是所有疾病进行后续治疗的基础，新指南在NSTE-ACS诊断领域最重要的更新即强调了高敏
为此新指南还特别推出了诊断流程图：如可检测hs-cTn，建议在0~3 h实施快速诊断和排除方案（图1）（Ⅰ，B）；早期hs-cTn的绝对变化值在1 h内可替代随后的3或6 h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0~1 h实施快速诊断和排除方案（图2）；如前两次hs-cTn检测结果不确定但临床情况仍怀疑ACS，应在3~6 h后复查（Ⅰ，B）。
图1. 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/3 h诊断和排除方案
图2. 通过hs-cTn检测对NSTE-ACS患者进行0 h/1 h诊断和排除方案
二、合理规范的抗栓治疗是基石
（一）新指南推荐更积极的DAPT治疗
除非有极高出血风险等禁忌证，在
新指南继续强调早期口服阿司匹林的重要性，阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有患者均应口服阿司匹林首剂负荷量150~300 mg（未服用过阿司匹林的患者）并以75~100 mg/d的剂量长期服用（Ⅰ，A）。同时扩大了DAPT治疗的适应证，推荐所有无极高出血风险等禁忌证的患者，在阿司匹林基础上联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，在P2Y12受体抑制剂的选择方面强调了替格瑞洛的地位。
（二）DAPT治疗的时长可根据患者具体情况酌情延长或缩短
新指南推荐接受药物保守治疗、置入裸金属支架（BMS）或药物涂层支架（DES）的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（Ⅰ，B）；能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾因DAPT治疗、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（Ⅱb，A）；DES置入后接受DAPT且伴有出血高风险（如接受OAC治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的患者，P2Y12受体抑制剂治疗6个月后停用是合理的（Ⅱb，C）。换言之，建议NSTE-ACS患者接受至少1年的DAPT，此外根据缺血或出血风险的不同，可选择性的缩短或延长DAPT时间。
针对支架置入术后DAPT治疗时长问题，5项随机对照试验（RCT）对比DES置入术后使用DAPT 3~6个月和12个月对血栓终点和出血终点事件的影响，与另外几项荟萃分析结果相一致，认为缩短DAPT治疗时间并未增加支架内血栓风险，而且降低了出血风险。然而这些研究入组人群大多为置入新一代DES的低危稳定性冠心病患者，因此不能类推到ACS人群。PEGASUS-TIMI 54研究将心肌梗死后1~3年的患者（至少合并1项以下高危因素：二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、糖尿病、肾功能不全或年龄≥65岁）随机分为替格瑞洛组90、60 mg和安慰剂组，所有患者均联合使用低剂量阿司匹林，随访中位时间为33个月，结果显示替格瑞洛组较安慰剂组显著降低了心血管死亡、心肌梗死或卒中的发生率，主要出血发生率增加，但3组颅内或致死性出血差异无统计学意义。替格瑞洛60 mg组较90 mg组出血和
三、持续优化PCI治疗是方向
在桡动脉路径经验丰富的中心，建议
基于安全性和有效性考虑，建议在NSTE-ACS患者PCI治疗中应用新一代DES。与股动脉入路相较，桡动脉入路的严重出血、死亡、心肌梗死或卒中和全因死亡发生率显著降低。我国PCI 10年回顾调查显示，选择桡动脉路径的比例由2001年的3.5％上升至2011年的79％，DES植入比例由18％上升至97.3％。鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此指南并未推荐。另外尽管认为血流储备分数是稳定性冠心病病变严重程度功能检测有创检查的金标准，但在NSTE-ACS患者中的价值仍然需要评估。
小 结
总体而言，NSTE-ACS指南的更新基于临床循证医学证据的支持，为临床医师实际诊疗提供了依据，全面规范了NSTE-ACS的诊疗，使心血管医师能够参照指南更好地服务于临床。
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