自2012年我国《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断与治疗指南》发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。中华医学会心血管病学分会在2012年版的基础上，对该疾病领域的热点问题进行了全面讨论，编写了新版《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断与治疗指南》（以下简称：2017中国NSTE-ACS指南）。5月26日，第11届东方心脏病学会议上，解放军总医院陈韵岱教授对新指南的更新要点进行了详细解读。

1.推荐应用hs-cTn进行早期诊断，并明确其应用方法

心脏肌钙蛋白（cTn）是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。cTn增高或增高后降低，并至少有1次数值超过正常上限，提示心肌损伤坏死。与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测对于心肌梗死">急性心肌梗死有较高的预测价值，可减少“肌钙蛋白盲区”时间，更早地检测急性心梗；hs-cTn应作为心肌细胞损伤的量化指标（hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大）。因此，2017中国NSTE-ACS指南推荐进行hs-cTn检测，并在60min内获得结果（I，A）。如可检测hs-cTn，建议在0h和3h实施快速诊断和排除方案（I，B），如下图。

早期hs-cTn的绝对变化值在1h内可替代随后的3h或6h的绝对变化值的意义，作为一种替代，建议在0h和1h实施快速诊断和排除方案。如果前两次hs-cTn检测结果不确定并且临床情况仍怀疑ACS，应在3～6h后复查（I，B）。

2.推荐对心律失常患者进行持续心电监测以帮助缺血风险评估

恶性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原因，早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和β受体阻滞剂，可明显降低恶性心律失常的发生率（<3%），而多数心律失常事件发生在症状发作12h之内。

因此，指南建议持续心电监测，指导明确诊断或排除NSTEMI（I，C），并酌情将NSTEMI患者收入监护病房（I，C）。对心律失常风险低危的NSTEMI患者，心电监测24h或直至PCI（IIa，C）；对心律失常风险中至高危的NSTEMI患者，心电监测>24h I（IIa，C）。

3.细化侵入治疗危险分层，强调高危患者尽早侵入治疗

4.推荐桡动脉路径，推荐新一代DES，不推荐血栓抽吸

鉴于血栓抽吸在STEMI患者中没有获益，同时也缺少NSTE-ACS患者前瞻性评估血栓抽吸获益的研究，因此不建议应用。

5.对NSTE-ACS患者药物治疗新增一般治疗的推荐

6.强调尽早使用P2Y12 受体抑制剂

除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用一种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月，选择包括：替格瑞洛（180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持）；氯吡格雷（负荷剂量300～600mg，75mg/d维持）。

接受药物保守治疗、置入裸金属支架或药物涂层支架的患者，P2Y12受体抑制剂治疗（替格瑞洛、氯吡格雷）应至少持续12个月（I，B）。能耐受双联抗血小板治疗（DAPT）、未发生出血并发症且无出血高风险（如曾DAPT、凝血功能障碍、使用OAC出血）的患者，DAPT可维持12个月以上（IIb，A）。

新指南强调，提前终止抗血小板药物，特别是在建议的治疗时间窗内提前停药，可增加心血管事件再发风险。

7.首次针对CABG围术期抗血小板管理进行推荐

新指南首次专门针对CABG围术期抗血小板管理进行了推荐：无论采用何种血运重建策略，建议一种P2Y12受体抑制剂联合阿司匹林维持治疗超过12个月，除非有极高出血风险等禁忌证（I，A）。

8.专门对需长期OAC治疗患者进行抗凝治疗推荐

对有OAC指征的患者（例如房颤CHA2DS2-VASC评分≥2分、近期静脉血栓栓塞、左心室血栓或机械瓣膜），建议OAC与抗血小板治疗联合使用（I，C）。对于中～高危患者，无论是否使用OAC，应早期（24h内）冠脉造影，以尽快制定治疗策略并决定最佳抗栓方案（IIa，C）。不建议冠脉造影前，起始DAPT联合OAC（III，C）。

对于合并非瓣膜性房颤的NSTE-ACS患者，推荐根据缺血和出血风险，选择适当的药物组合（如下图）。

9.强调生活方式改善、长期药物治疗和心脏康复

新指南建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食（I，A）。应当考虑加入一个组织良好的心脏康复项目，改变生活习惯，提高治疗的依从性（IIa，A）：包括规律体育锻炼、戒烟和饮食咨询；建议NSTE-ACS患者参加心脏康复项目中的有氧运动，并进行运动耐量和运动风险的评估；建议患者每周进行3次或3次以上、每次进行30min的规律运动；对于久坐的患者，应在充分评估运动风险后，强烈建议其开始进行低、中强度的锻炼。

10.对于二级预防，放宽了血压和血糖的靶目标

降压治疗舒张压目标值<90mmHg（糖尿病患者<85 mmHg）（I，A）；积极治疗糖尿病，使糖化血红蛋白<7%（I，B）。

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