5月26日，第11届东方心脏病学会议的冠脉介入论坛上，首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授从最新微创介入技术、介入无置入、仿生生物可降解支架（BDS）、纳米靶向治疗冠心病等方面，对近年经导管介入治疗领域的研究热点进行了盘点，并对未来的发展趋势做了展望。
最新微创介入技术
1.经导管主动脉瓣置换术（TAVR）
自2002年Cribier等实施首例人体TAVR以来，TAVR在欧美国家迅速发展，目前全球至少有10万名患者接受了TAVR治疗。PARTNER I研究使ACC/AHA指南将TAVR列为无法手术的严重主动脉狭窄（AS）患者可接受的治疗方式。PARTNER II研究以及2017年ACC公布的SURTAVI研究结果均显示，对于中危患者，TAVR在安全性和有效性方面均与外科主动脉瓣置换术（SAVR）相当。日前，TAVR的手术适应证从高危逐步向中危扩大。
2.经导管二尖瓣夹合术（MitraClip）
EVEREST 1研究入选了27例中重度二尖瓣反流的患者，6个月的临床研究结果初步肯定该技术的安全性和有效性。EVEREST II研究是MitraClip里程碑式的研究，共入选了279例患者，研究结果显示，在一级有效终点上，MitraClip稍劣于外科手术，但在安全性方面更高，且在年龄≥70岁、LVEF<60%和功能性反流的亚组中，MitraClip不劣于外科手术。EVERST II高危组研究纳入114名患者，结果显示MitraClip治疗组较传统治疗具有较高的安全性，12个月生存率明显升高。日前，REALISM研究正在进行入选之中，计划连续入选5年，将患者分为高危组和非高危组，该研究将为MitraClip提供更多的临床证据,未来其适应证也有望拓宽。
3.经导管二尖瓣置换术（TMVR）
通过外科手术进行瓣膜置换或修补是严重原发性二尖瓣反流的首选治疗方式，然而对于很多高龄合并多系统疾病的高危患者，手术风险高，生存获益少，微创性手术如经导管二尖瓣置换理论上可以使失去手术机会的高危患者获益。目前已有许多TMVR瓣膜进行临床试验并取得令人满意的初步随访结果，但所有临床试验均为短期随访结果，对于长期的有效性、耐久性、安全性尚未可知，还需要持续不断的探索和创新。
4.经皮三尖瓣置换
经导管三尖瓣介入治疗技术可以应用于既往有左心瓣膜手术史、再次外科手术风险高的患者。目前三尖瓣反流的微创介入治疗包括经导管三尖瓣置入术、下腔静脉处置入瓣膜治疗重度三尖瓣反流及二瓣化技术。Edwards SPIEN和Melody是目前临床上主要应用的两种三尖瓣介入瓣膜。应用Edwards SPIEN XT介入瓣膜行腔静脉置入的注册研究已经开展，Mitralign系统现适用于治疗功能性三尖瓣反流。TriCinch系统是使三尖瓣二瓣化的技术器械，关于TriCinch系统的首个多中心研究PREVENT临床试验正在进行当中。
5.经皮肺动脉瓣置换术（TPVR）
经皮肺动脉瓣置换术自2000年诞生以来，已经在35个国家、200个中心完成了超过1万例，已成为治疗肺动脉瓣狭窄和肺动脉瓣关闭不全的有效方法。2017年发表的一项研究将经皮肺动脉瓣置换术与外科肺动脉瓣置换术进行了对比，结果表明，经导管肺动脉瓣置换术疗效不劣于外科手术，安全性好，可缩短术后住院时间（1.2 vs. 6.9天，P<0.0001）。
6.新型准分子“冷”激光冠脉手术
准分子“冷”激光是一种心脏介入辅助治疗手段，不同于早期激光设备连续光波照射的原理，“冷”激光采用的准分子激光是一种脉冲光波系统。准分子“冷”激光主要用于复杂冠脉病变，包括：导丝可通过的CTO病变、支架内再狭窄、开口病变、中等钙化狭窄病变、大隐静脉桥阻塞等。它能减少支架、导丝、球囊数量，降低对比剂用量，缩短手术时间及手术人员在射线环境中暴露时间。
7.左心耳封堵术（LAAC）
左心耳是房颤患者血栓的主要来源，通过封堵左心耳，可从源头上控制左心耳血栓形成，降低患者卒中风险。PROTECT-AF研究5年和PREVAIL研究3年随访结果提示对于抗凝治疗高风险人群，左心耳封堵治疗后心脑血管事件发生率持续低于预期，证实了LAAC治疗策略的有效性。Post-FDA研究结果显示，在对3822例患者置入Watchman封堵器后进行观察，手术成功率高达95.6%，最常见的并发症心包积液发生率仅1.02%。
8. 心肌收缩调节器（CCM）治疗终末期心衰
通过绝对不应期的心肌电刺激触发心肌细胞的电生理过程，提高心脏功能，增强心室肌的收缩力，使心脏自主神经张力重建平衡，从而改善心力衰竭患者心脏功能和临床症状，提高运动耐量。
介入无置入
1.药物涂层球囊（DCB）
（1）DCB在支架内再狭窄（ISR）治疗中的应用
PACCOCATH ISR I研究显示，
（2）DCB在小血管病变中的应用
PEPCAD-I研究是第一项且唯一一项评价DCB对小血管病变有效性的研究，研究中共纳入118例原发性小血管病变患者接受DEB治疗，其中82例患者只接受DEB治疗，32例患者接受DEB联合BMS治疗。12个月研究结果提示，与对照组相比，DEB组治疗小血管病变耐受良好，可明显减少再狭窄率。3年随访结果显示DEB优势依然存在。
（3）DCB在分叉病变治疗中的应用
PEPCAD V研究纳入28例分叉病变患者，主支和分支分别用DEB进行扩张，然后主支植入一种开环设计的BMS。9月随访显示分支晚期管腔丢失很低，应用DEB治疗分叉病变可能是一种很有前景的治疗方法。
2.FFR-CT
无创FFR-CT检测手段将冠脉CTA与Deep-learning模型有机结合，把计算时间由数小时缩短至5分钟，开创了全冠脉FFR-GPS新理念，实现冠脉从解剖到功能评价，避免有创检查及无效支架的置入。
从BDS到仿生BDS
生物可降解药物支架采用可降解的PLLA作为材料，高纯、无毒、无刺激性、无抗原性，不引起癌症，不引起溶血、凝血，2～3年可完全降解。BDS可重现血管的舒缩功能，降解后不阻碍边支血流，晚期的管腔面积增加，不干扰CT、MRI检查。
血栓风险增加使BDS饱受争议。刚结束的2017年euroPCR会议公布的Absorb China、Absorb Japan三年随访结果提示Absorb并未增加血栓风险，然而来自真实世界的AIDA研究（即2年All Comers研究，共纳入1845例）证实，Absorb较Xience支架确定血栓风险增加5倍。改善BDS的工艺，充分双联抗血小板治疗（至少超过2年）或许是改善可降解支架预后的一种选择。
传统的锥形血管置入柱形支架后，支架内血流较慢，剪切力分布不均匀，而置入锥形支架后，顺应生理结构，血流流速较快且均匀，剪切力平缓升高，避免斑块的沉积和破裂。目前北京安贞医院和清华大学等共同开展3D打印仿生锥形完全可降解冠脉支架的研发，未来有望形成“私人定制”血管的模式。
纳米靶向治疗冠心病
冠心病患者大多需要终身服药，口服药物生物利用度低，全身毒副作用大。将抗栓药物制作成纳米载药颗粒，靶向治疗易损斑块，实现药物的优化精准治疗，提高斑块局部药物浓度，减少全身毒副反应，对冠心病精准化治疗具有极其重要的意义。
更多精彩，请关注>>>2017第十一届东方心脏病学会议专题
我要投稿
