2016年10月，第二十七届长城国际心脏病学会议在京召开。会上，来自首都医科大学附属北京同仁医院的付研教授以“老年重症肺炎合并心力衰竭早期诊断和治疗”为题做了精彩报告。

一、概述

成人社区获得性肺炎（CAP）的发病率随着年龄的增加而增加。数据显示，＜5岁的人群的CAP发病率为37.3%，26~45岁人群的发病率为9.2%，≥65岁人群的发病率为28.7%。此外，CAP的病死率随患者年龄增加而升高，与患者病情严重程度密切相关。德国CAP监测网数据显示，成人CAP患者的30天病死率为8.6%，门诊及住院患者的病死率分别为0.8%和12.2%。多个研究显示，重症监护病房（ICU）CAP患者的30天病死率达23%~47%。

CAP发病机制涉及宿主、环境、病原菌、合并慢性病及相关危险因素等多个方面，其诊断标准包括主要标准和次要标准，符合1个主要标准或≥3个次要标准即可诊断重症肺炎。

主要标准：①气管插管需要机械通气；②脓毒症休克积极体液复苏后仍需要血管活性药物。

次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和/或定向障碍；⑤血尿素氮≥7mmol/L；⑥低血压需要积极的液体复苏。

重症肺炎患者体内的病原体、毒素可致中毒性心肌炎，另一方面缺氧致肺小动脉反射性收缩、肺循环压力增高，进而增加了右心负荷，这均会引发心衰。老年心衰患者常见冠心病、高血压、心脏瓣膜病和肺心病。这类患者的心排出量较中青年人明显减低，低氧血症较多见、心率对负荷的反应较低下，一旦有诱发因素患者病情可迅速恶化甚至危及生命。患者常见疲乏无力、腹胀、纳差、恶心、咳嗽、失眠等非特异性症状，典型劳力性呼吸困难、粉红色泡沫痰等症状较少见。

急性心衰早期处理流程（一）

急性心衰早期处理流程（二）

重症心力衰竭诊治强调阶段目标性治疗以及全程治疗。急诊室救治的目的是改善患者症状，恢复血流动力学，防止心脏、肾脏功能的进一步损害。

二、治疗重点

1.呼吸治疗

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）推荐，存在合并症（例如慢阻肺病史）的患者可选择无创通气（NIV），存在成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者选择气管插管治疗。急性心衰患者发生呼吸窘迫时首选无创通气治疗（IIa，B）；如果呼吸衰竭导致低氧血症、高碳酸血症和酸中毒时，推荐插管（I，C）。

2.选择抗生素

• 首选需要查找病原菌，针对性用药；

• 经验性用药：根据老年重症CAP常见病原菌选择适当的抗生素，推荐联合用药；

• 获得病原菌学结果后，进行目标性治疗。

3.利尿剂的应用

利尿剂是治疗伴液体负荷过重和有充血征象的急性心衰患者的基石。2016年ESC心衰指南对利尿剂的应用推荐如下：

个体化给予起始剂量，根据患者临床反应增加剂量，液体潴留得以控制后减少剂量，病情得以控制后剂量调整为最小有效剂量。此外，还需监测患者血浆钠、钾离子及肾功能，补钾补镁，关注每日体重变化。

4.血管扩张剂

2016年ESC心衰指南对血管扩张剂的应用推荐如下：

5.肾脏替代治疗

适用于难治性容量负荷过重的患者，例如对补液措施无效的尿少、严重高血钾症、严重酸中毒、血清尿素氮水平≥25mmol/L和血肌酐≥300mmol/L的患者。2016年ESC心衰指南对肾替代治疗的推荐如下：

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