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在欧洲心脏病学会（ESC）的2016年会上，两位学者对血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，以前被称为LCZ696）sacubitril/缬沙坦应不应该代替ACEI成为慢性HFrEF一线治疗药物进行了讨论。来自芝加哥西北大学的大会联合主席Clyde Yancy表示，调研数据显示很多医生在考虑处方这种药物，他本人也认为这是件好事。他们正在尝试在未经选择的患者中复制PARADIGM-HF试验的结果。

正方辩手John McMurray（格拉斯哥大学）是PARADIGM-HF试验的主要研究者之一，他表示PARADIGM-HF确确实实的证实了sacubitril/缬沙坦对心衰的治疗效果优于ACEI依那普利。反方辩手Giuseppe Rosano（伦敦圣乔治大学，ESC科学项目委员会）认为该药可以作为症状性慢性2级或3级心衰且特征与PARADIGM-HF受试者相同患者的治疗选择，但仍不适合作为一线用药。

Yancy表示，本场辩论的重点是告诉医生在正确的时间对正确的患者做出正确的处理。具体而言，如果患者血压正常，能够耐受充足剂量的ACEI，近期住院或BNP轻微升高，则该患者需要这种药物。美国心衰指南推荐应用ACEI（若不耐受则选ARB）联合循证证实的β受体阻滞剂起始治疗。若患者症状消失，则无需进一步措施；若仍有症状，则可以在加用MRA后考虑用ARNI代替ACEI。

ARNI应作为一线用药

McMurray强调，sacubitril/缬沙坦在减少HFrEF患者心血管死亡、全因死亡、心衰住院、全因住院及生活质量下降可能性方面的效果优于依那普利。而且，PARADIGM-HF试验发现随机治疗后数天内的心血管死亡率出现明显降低。难道医生真的会为患者选择次优的治疗吗？他质问道。随后McMurray列举了一些阻碍处方ARNI的常见原因。

首先，尽管ARNI能够抑制脑啡肽酶（参与清除淀粉样β多肽，与阿尔茨海默病相关），但无试验证据证实脑啡肽酶与痴呆相关。

第二，尽管PARADIGM-HF是唯一相关试验，但主要终点P值极低，这相当于4~5个P <0.05的试验。同样，PARADIGM-HF试验的心血管死亡率P值很低，相当于2~3个同类试验。

第三，试验中有受试者出现失代偿性心衰，有患者需要ICU治疗。

最后，FDA与EMA对该药的适应症定义较为宽泛：适用于有症状的HFrEF患者。

总的来说，没有太多值的争论的地方。

ARNI不应作为一线治疗

在减少心血管死亡、住院及全因死亡率风险方面，LCZ696比依那普利更加有效，尤其是在使用ACEI、β受体阻滞剂及MRA且BNP升高的非住院慢性心衰患者中。当然，应用ARNI的前提是患者耐受、无咳嗽及血管性水肿。

医生需要注意的是，用药患者的特征应与PARADIGM-HF受试者相同。他提醒道，罗格列酮在用于非受试人群时就曾出现问题。他认为任何上市药物都应严格按照要求用于受试者群体；在逐渐积累证据之后，才可用于其他人群。

PARADIGM-HF受试者都经过了仔细的筛选，试验导入期便排除了可能发生咳嗽及血管性水肿的患者，以保证血管性水肿的发生率较低。对于和受试者类似的患者，ARNI的疗效不会有太大问题；但对于需要10~15年治疗的低危患者，人们无法预测该药的长期效果。所以，我们还需要谨慎用药。

在PARADIGM-HF试验中，仅0.7%患者为NYHA 4级心衰，5.3%为NYHA 1级心衰，其余患者为2~3级心衰，LVEF为35%。受试者的BNP升高，且在应用ACEI药物。这就是说，在既往使用ACEI、LVEF下降及BNP升高的前提下，ARNI的效果才是明显的。

试验数据

Yancy表示，当研究数据非常引人注目时，最好的方法就是关注研究的前提。若患者血压处于临界值，若患者不符合PARADIGM-HF试验的其他受试标准，则医生不应勉强改变患者的治疗方案，因为患者能否获益并不明确。现在我们还不可以忽视RAS阻滞剂加β受体阻滞剂的重要性。

Rosano表示，心脏病医生只看到了35%的心衰患者，其余患者则在内科医生及老年病医生处接受治疗。心内医生看到的患者可能需要转诊，但就整体的心衰治疗而言，一线治疗应该是ACEI加β受体阻滞剂。

医脉通编译自：ARNI as First-line Therapy for HF? Not Yet, Debate Suggests. Medscape. August 30, 2016

专题链接》》》2016年欧洲心脏病学会议