心肌缺血发生的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。临床上常按心肌梗塞图形出现的导联而作出梗塞部位的定位判断。

急性冠脉综合征的心电图表现形式有3种，包括心肌缺血、损伤与梗死，三者在临床上往往是同时存在的。心肌坏死要看QRS波，心肌损伤要看ST段（抬高或压得很低提示损伤），缺血要看T波。急性冠脉综合征患者的心电图包括了4种表现，即缺血表现出T波倒置，损伤表现为ST段抬高或压低，坏死表现为QRS波形变化。

心内膜面下心肌缺血

由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在最后的心肌复极时，已无其他与之相抗衡的心电向量存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面向缺血区的导联出现与QRS主波一致的、高耸的对称性T波。

透壁心肌缺血

由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导联出现与QRS主波方向相反的、对称性的T波。

发生心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现为ST段的改变或T波和ST段的同时改变。ST段呈①水平型或②下垂型下移和③J点下移，下移的ST段与R波的夹角＞90°。

心肌心外膜损伤时心电图可见5种ST段抬高的形态，包括平抬型（A）、弓背型（B）、上斜型（C）、凹面向上型（D）与单向曲线型（E）。

坏死性Q波或QS波

正常心肌除极顺序是室间隔向量产生Q波，左右心室综合除极向量；产生R波。心肌坏死后，电击通过坏死“窗口”只能记录相反的除极向量，产生QS波。坏死性Q波的心电图特征包括：①在R波向量本来就偏小的导联（V1、V2、V3）呈QS波；②在原来呈负向波Q的导联，Q波增宽（＞0.04s）；③R波减小（Q/R≥1/4）。

STEMI患者的心电图演变可包括超急性期改变、ST段弓背上抬、坏死性Q波形成与陈旧性心梗改变过程。ACS心电图的鉴别诊断需要注意心肌肥厚、洋地黄效应、心肌炎与非特异性心肌损害。

ST段抬高的其他6种情况包括：①不稳定性心绞痛（心肌酶检查正常）；②陈旧性心肌梗死室壁瘤形成；③急性心包炎；④Brugada综合征；⑤早期复极综合征；⑥完全性左束支传导阻滞、预激旁道前传；⑦完全起搏器心律。

讲者在最后总结道，急性冠脉综合征患者有4种心电图表现，如下图所示：

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