随着老龄化社会的进一步发展，越来越多的老年人开始出现急性冠脉综合征（ACS），很多ACS患者往往又合并房颤，所以治疗起来非常棘手。近期，来自国家心脏病中心及阜外医院心内科的袁晋青教授（赵雪燕代讲）在第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）上做了题为“NSTE-ACS合并房颤老年患者的抗栓治疗”的精彩报告。
一、抗栓机制
老年患者房颤发病率高，栓塞事件多见。普通人群的房颤发生率为0.77%，而＞80岁人群的发病率可达7.5%。这类患者致死致残的主要原因是血栓栓塞性并发症，即脑卒中。非瓣膜性房颤患者每年发生缺血性卒中的风险是非房颤患者的2~7倍。ACS合并房颤患者的比例也很高，且预后差。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南显示，ACS患者合并房颤的比例达10%~21%；对10项ACS临床研究的合并分析发现，房颤显著使ACS患者的短期（1~7天）、长期（8天~1年）死亡风险增加1.6~2.3倍，所以临床上需对此类患者进行积极治疗。
尽管ACS患者与房颤患者都需要抗栓治疗，但两种抗栓又有所差异。ACS患者往往存在冠脉血栓（动脉血栓，纤维蛋白网罗血小板），需要抗血小板加抗凝治疗，而房颤患者可能存在心房血栓（静脉血栓，纤维蛋白网罗红细胞），需要抗凝治疗。对于ACS合并房颤的患者，更需要同时从抗血小板和抗凝方面进行治疗。
传统抗凝药物
二、抗栓治疗探索
目前临床上有三种可供选择的方案：
①双联抗血小板治疗（DAPT）
②1种抗血小板药+1种口服抗凝药
③双联抗血小板+1种口服抗凝药（三联治疗，TT）
但是到底哪种策略更适合患者呢？ACTIVE W研究显示，口服抗凝药（华法林）较双抗治疗（阿司匹林加氯吡格雷）能够更有效减少房颤患者的事件发生率，所以ACS合并房颤患者单纯进行双抗治疗可能是不够的。后续证据显示，三联抗栓疗法的确减少了ACS合并房颤患者的白血栓和红血栓，但患者的出血风险也会明显增加。
那有没有其他效果更好的方案呢？WOEST研究比较了华法林+单个抗血小板药物和三联抗栓的安全有效性。结果显示华法林+氯吡格雷组任意出血事件风险显著低于三联抗栓（华法林+氯吡格雷+阿司匹林），且双联组MACE事件进一步减少。但该研究采用了开放性设计，有可能产生偏倚；研究旨在评价双联治疗在主要出血终点方面的优效性，并不是为评价次要血栓事件终点的非劣效性而设计；研究未收集华法林的TTR信息。
三、指南对ACS合并房颤的抗栓推荐
2014年AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南推荐，对于CHA2DS2-VASc积分≥2的房颤患者，在接受血管重建后（PCI或外科手术）选择口服抗凝剂+氯吡格雷（75mg/天）治疗是合理的（IIB）。
2014年ESC/EACTS血运重建指南推荐，低出血风险（HASBLED≤2）ACS合并房颤患者，不论支架类型，起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续6个月，再（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷治疗至12个月（IIaC）。
需口服抗凝治疗且高出血风险（HASBLED≥3）的患者，不论临床状况（SCAD或ACS）和支架类型（BMS或新一代DES），起始（N）OAC和阿司匹林及氯吡格雷三联抗栓治疗持续1个月，再（N）OAC和阿司匹林或氯吡格雷双联抗栓（IIaC）。
接受PCI需要口服抗凝治疗的ACS患者，不推荐替格瑞洛和普拉格雷作为初始三联抗栓药物（IIIC）。
2015年ESC NSTEACS合并房颤患者的抗栓管理推荐如下图：
三联抗栓时华法林INR应控制在2.0~2.5之间（除机械二尖瓣置换术后）。
其他推荐：①推荐桡动脉入路以减少出血风险；②使用新一代药物支架；③仅药物治疗的患者，一种抗血小板药物联合OAC 1年以上。
AFCAS注册研究显示，对于拟行PCI的房颤患者，低分子肝素桥接治疗比不间断华法林组有更高的出血风险，而且没有降低血栓事件。WOEST亚组研究显示，VKA不停药组患者较桥接治疗组在PCI早期显示更少的出血风险，两组血栓事件无差异。虽然无随机试验资料，目前ESC共识推荐VKA不停药，而不是桥接治疗。
2014年AHA/ACC/HRS房颤管理指南推荐，虽然介绍了术前不停抗凝药的做法，但仍然建议停用抗凝药，以减轻穿刺部位出血的风险（IIb类建议）。
新型P2Y12抑制剂可加入三联治疗吗？
新型P2Y12抑制剂与抗凝药的双联或三联治疗数据仍然有限。近期，Sarafoff等355人的观察显示普拉格雷加入到三联治疗中时，增加了TIMI轻微及大出血事件（28.6 vs 6.7%），同时没有显著降低血栓事件。另外Braun等人对255名ACS患者的研究显示，替格瑞洛加华法林与传统三联治疗相比血栓及出血无明显差异。
2015年ESC NSTEACS指南不鼓励使用普拉格雷或替格瑞洛进行三联治疗（除非使用OAC+氯吡格雷+阿司匹林是明确支架内血栓）。
2015年ESC NSTE-ACS指南对NOAC的推荐
NOAC与抗血小板药物联用的证据非常缺乏；
对于拟行PCI且已经在服用NOAC的患者，ESC推荐继续服用NOAC，并联合使用抗血小板药治疗；
建议NOAC双联或三联治疗时，应选用低剂量来预防房颤（达比加群110mg bid，利伐沙班15mg QD或阿哌沙班2.5mg bid）。
2015年ESC老年人抗栓治疗专家共识
ACS和房颤多发于老年人，是抗血小板或抗凝的常见适应症。超过1/3的急性心梗住院和2/3的心梗死亡发生于75岁以上老年人中。然而只有不到7%的ACS试验报告纳入了75岁以上的老年人。老年人常伴有多器官变化及多种疾病，出血和缺血风险都增加，且常服用多种药物，对治疗的依从性差。讲者对老年人抗栓药物总结如下：
非药物方法预防栓塞
非瓣膜性房颤患者左房血栓90%以上存在于左心耳，左心耳中血栓形成使脑卒中发生率增加3倍。即使恢复窦律后，左心耳收缩顿抑，仍有可能再形成血栓。2014年AHA/ACC/HRS房颤指南介绍了经皮左房耳封堵治疗，但没有给出建议，仍处于观察阶段。外科手术同时切除左心耳预防血栓为IIb类建议，证据级别C。
四、总结
老年房颤合并NSTEACS患者既是高危缺血人群又是高危出血人群，其抗栓治疗需要个体化，根据年龄、体重、肾功能水平等等调整药物剂量。根据缺血和出血评分决定抗栓方案，并结合患者接受的治疗方案（保守、PCI、CABG）综合决定。新型P2Y12抑制剂、新型口服抗凝药在老年联合应用中仍缺乏证据。华法林CYP2C9和VKORC1基因型，氯吡格雷CYP2C19基因型和血小板功能指导治疗有待进一步老年相关数据。左心耳封堵或许为老年房颤患者提供了更多的治疗选择。
专题报道>>>第十四届中国介入心脏病学大会（CIT2016）
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