研究显示，90%的心肌梗死">急性心肌梗死（AMI）病例存在阻塞性冠状动脉疾病（CAD），但仍有10%的病例造影无明显阻塞性CAD。研究者将此类情况定义为“冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）”。那么，是什么导致了这些患者的心肌损伤呢？这些患者与阻塞性CAD患者有何不同？临床应采取何种治疗策略？这些患者与冠脉造影正常者的病理生理学和预后有何差异？2016年4月28日，欧洲心脏病学会（ESC）工作组发布了首个关于MINOCA的立场文件。

一、诊断

MINOCA的诊断需要同时符合AMI和非阻塞性冠状动脉（表1）的诊断标准。

二、临床特征

MINOCA患者通常较阻塞性CAD患者更年轻，且性别分布不同。在阻塞性CAD患者中，男性较女性更容易发生AMI；而在非阻塞性CAD患者中，男性AMI患者略多于女性。这表明，两类病症的影响因素有所不同。MINOCA患者的心电图可以有或无ST段抬高。在女性STEMI和NSTEMI患者中，发现非阻塞性CAD的几率相似；在男性NSTEMI患者中发现非阻塞性CAD的几率较低。

三、病因鉴别诊断

MINOCA是一组异质性疾病，可由多种病因引起。因此，临床诊断MINOCA后还要进行病因鉴别诊断。MINOCA的病因包括：斑块破裂、冠状动脉痉挛、冠脉血栓栓塞、冠状动脉夹层、Takotsubo心肌病、微血管痉挛、心肌炎等。斑块破裂是MINOCA的常见原因。冠脉痉挛（CAS）是心外膜源MINOCA的主要病因。

图1 MINOCA的诊断流程

四、总结

在临床诊断为AMI的病例中，MINOCA约1%-13%。我们已经认识到，MINOCA一组异质性疾病，有多种潜在的病因；需要通过准确、严谨的诊断流程来加以鉴别。临床上，我们还需要了解其治疗策略，以改善心血管终点。病因不同，MINOCA的治疗也存在差异。

MINOCA的发病率相对较低，因此临床硬终点试验需要一个大样本设计，这需要通过大型合作来完成；且对研究人群的入选标准需要特别严格。除了心血管终点，还需要评估MINOCA对健康状况的影响，如持续心绞痛症状、生活质量受损情况以及抑郁症等。