作者：医脉通ENDO报道小组

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导读：SGLT-2i该不该用于T1DM的治疗？

美国时间3月20日（北京时间21日凌晨），2021年美国内分泌学会年会（ENDO）正式召开。大会主席致辞完毕，主会场即迎来了一场精彩的辩论，辩题为“SGLT-2i该不该用于T1DM的治疗”。

反方：来自南加州大学凯克医学院临床医学院的Anne Peters教授，核心观点为“SGLT-2i的DKA风险，尤其euDKA是限制其用于T1DM治疗的主要因素，即便是做到了精细化的患者管理，目前仍无法实现对这种风险的有效控制，且尚无证据可帮助我们筛选出使用SGLT-2i安全性更高的T1DM患者，因此不应推广SGLT-2i普遍用于T1DM的治疗”，简单来说“风险不可控”，Anne Peters教授就此分享了自己接诊的病例。

正方：来自俄勒冈健康科学大学的Andrew J. Ahmann教授，他认为，胰岛素并不能完全满足T1DM的治疗需求，且带来多项负面作用，SGLT-2i可带来多种经证实的获益，并且在心血管疾病预防和肾脏保护方面有潜在好处，对于患者来说非常重要。不过，同时提及DKA风险确实限制了其可用性，目前有一些证据能帮助我们降低这种风险，但未来还需更多研究来明确DKA的预防措施，以及哪些T1DM患者使用SGLT-2i是安全的。总之，Andrew J. Ahmann教授认为“作为胰岛素的辅助治疗方案，SGLT-2i具有潜力”。

左（反对方）：Anne Peters教授，医学博士，南加州大学凯克医学院临床医学教授，南加州大学临床糖尿病项目主任，糖尿病设备内分泌学会委员会的主席，EASD/ADA技术安全委员会成员，曾任职于ADA委员会

右（支持方）：Andrew J. Ahmann教授，哈罗德·施尼策尔糖尿病健康中心主任，俄勒冈健康科学大学医学教授

Anne Peters教授：反对SGLT-2i用于T1DM治疗，DKA风险尚不可控

之所以不支持在T1DM患者用使用SGLT-2i，Anne Peters教授提到了以下几个原因：

1.增加DKA风险；

2.无论准备多么充分，DKA风险仍旧存在；

3.在低社会经济地位（SES）患者中，DKA风险尤其更高；

4.A1c降低的获益相对较小；

5.减肥获益相对较小；

6.未减少低血糖的发生；

7.一般情况下，临床医生在降低DKA风险方面做的可能较临床试验差；

8.FDA不支持。

Anne Peters教授认为:“DKA风险尚不可控”是主要限制因素

2015年，作为第一作者，Anne Peters教授及其同事曾于Diabetes Cares杂志发表了一篇名为“正糖血糖的糖尿病酮症酸中毒（euDKA）：SGLT-2i治疗的潜在并发症”文章，描述了SGLT-2i使用过程中的euDKA风险。在多项临床试验中，SGLT-2i也表现出明显的DKA风险增加。

表1 在DEPICT-2、EASE-2/3和inTandem3试验中DKA的发生率

注：不同试验DKA的判断标准不同，不能进行直接比较。

在临床中，Anne Peters教授也会对部分T1DM患者处方SGLT-2i，但非常谨慎：

➤确保患者受到过良好教育；

➤患者教育时，会特别强调尽可能避免DKA的方法，并提供讲义和进行酮体测试所需要的物料。会让患者在起始SGLT-2i前的2周进行多次酮体测试，以便熟悉酮测试流程；

➤从低剂量开始逐渐增加；

➤全天候待命，以便患者随时联系。

即使这样，仍然有接受SGLT-2i治疗的患者因SGLT-2i相关DKA住院。

分享病例——即便做到精细化管理，DKA风险仍存在

Anne Peters教授为我们分享了一则亲自接诊的病例，一位T1DM患者，应患者要求，在处方中加入了卡格列净（以100mg/d起始），血糖控制得到改善。

图1 血糖控制情况

1.第一次因DKA住院

约1年后，尽管已告知其euDKA风险，但患者仍擅自增加剂量至300mg/d，由于碳水化合物（CHO）摄入缺乏和胰岛素使用剂量的减少，第一次因euDKA住院治疗。接受治疗，并停用卡格列净后好转。随后重新启用卡格列净100mg/d，在接下来的四年中，每日监测酮体水平。

图2 监测情况

2.再次因DKA入院

患者每天早晨监测血清酮体。但一次飞行途中，胰岛素泵管路不慎断开，酮体水平上升到5.0，飞机着陆后患者出现呕吐，血糖水平约为150mg/dl。随即到当地一家医院就诊，电话沟通，Anne Peters教授建议其喝果汁，进食30克碳水化合物，注射胰岛素。

随着酮体水平的改善，更换了胰岛素泵输液器后患者入睡。不过当晚，胰岛素的输液器因设置错误，并进行胰岛素的注射。患者在呕吐中醒来，血糖水平为120毫克/分升，血清酮水平为6。立即送至急诊室就诊，收入ICU。医生给予胰岛素及D51/2ns（速率为75cc/h）静滴，随着血糖水平的下降，胰岛素静滴速度减慢。

事后分析：

虽然最初的治疗帮助患者降低了阴离子间隙（AG），但由于胰岛素输注量的减少导致了AG变宽，患者出现饥饿感但无呕吐，给予食物和胰岛素注射降低AG。然而，几小时后，由于没有进食足够的碳水化合物和胰岛素摄入，患者再次出现DKA。在ICU中，患者接受了葡萄糖和胰岛素输注。DKA问题缓解，随后出院。

Anne Peters教授总结道：

尽管T1DM患者可能想要使用SGLT-2i，但目前仍无法将DKA风险降低到可接受的水平，即使是在哪些教育程度非常高的患者中；相反，如果患者缺乏相关认知和执行力，会发生什么，不得而知。因此，只能说SGLT-2i用于治疗T1DM，在受教育程度高、有良好依从性的患者中是有机会的。

但对于T1DM的治疗，相比SGLT-2i更可能的推荐是：

➤使用混合闭环技术输送胰岛素；

➤在合并ASCVD和/或CKD的T1D患者中，使用GLP-1RA可带来减肥、心血管疾病和可能的肾脏益处。

Andrew J. Ahmann教授：当前T1DM治疗方案存在诸多不足，SGLT-2i可带来多项获益，作为胰岛素的辅助治疗方案，具有潜力

Andrew J. Ahmann教授认为，目前对于T1DM治疗存在诸多方面不足

1.治疗手段局限

胰岛素是目前唯一有效的治疗药物，但随着病程的延长，血糖控制难度增加，且胰岛素导致体重增加，进而带来依从性下降、心血管危险因素增加等负面效应。

图3 随着T1DM病程的延长，血糖控制越发困难（Foster NC et al.DIT 2019;21:66-72）

2.整体控制并不满意——在预防ESRD方面进展甚微，T1DM患者罹患心血管疾病的风险仍旧很高

研究发现糖尿病并发症中急性脑梗死、卒中、截肢发生率、高血糖危象死亡率均有明显下降，但ESRD下降并不明显。DM人群发生ESRD的风险是一般人群的6.1倍。

图4 糖尿病相关并发症发生率的变化（Gregg EW et al.N Engl J Med 2014;370:514-523）

此外，有研究对T1DM患者CVD危险因素进行了排名：发现蛋白尿/eGFR是T1DM罹患CVD的最大危险因素，因此有效减缓肾功能的下降对于CVD的预防同样重要。

表2 T1DM患者CVD危险因素排名

（Rawshani A et al.Circulation 2019:139:1900）

3.SGLT-2i用于T1DM治疗可带来多项获益

如降低HbA1c（降低约0.4%）且不增加低血糖风险；降低体重（降低约3%-4%）；降低胰岛素剂量（降低约10%）；改善血糖波动；并且具有改善肾脏结局、改善CV结局潜在益处，可提高生活质量（QOL）。

4.SGLT-2i相关DKA的危险因素

Andrew J. Ahmann教授提到，SGLT-2i的主要副作用包括DKA，生殖器真菌感染和尿路感染，DKA无疑是最为关注的一点。

应注意规避以下DKA风险因素：

➤一般因素：如DKA既往史，HbA1c升高，依从性不佳，酗酒或吸毒，精神疾病，年龄较小（青少年），女性。

➤特定因素：胰岛素剂量大幅减少，碳水化合物摄入减少，脱水，BMI＜25kg/m^2，胰岛素泵的使用。

5.在T1DM中安全使用SGLT-2i的潜在方法

Andrew J. Ahmann教授认为在T1DM的治疗中安全使用SGLT-2i，首先要注意筛选适合的患者：

英国（NICE）批准在以下T1DM人群中使用SGLT-2i：

·BMI≥27kg/m^2；

·血糖控制不佳；

·在做好患者教育的前提下才可处方，包括：告知DKA风险，DKA的识别，何时、如何监测酮水平以及如何应对。

其次，应进行充分的患者教育，研究发现经结构化的患者教育，可使TIDM患者发生DKA的几率减少30%-70%，并且在高风险情形下应停用SGLT-2i。

6.一旦出现DKA，处理策略是？

停用SGLT-2i，注射胰岛素（根据I:C比率），摄入碳水化合物（30g），补液。

最后，Andrew J. Ahmann教授总结道：

➤SGLT-2i对T1DM患者可带来多种经证实的获益；

➤SGLT-2i在心血管疾病和肾脏保护方面有多项潜在好处，这对患者来说可能非常重要；

➤DKA风险限制了其的可用性；

➤目前还没有足够的研究来明确DKA的预防措施，以及哪些T1DM患者使用SGLT-2i是安全的；

➤我们应该继续研究SGLT-2i作为胰岛素辅助治疗的潜力。

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