据估计，美国今年的结肠癌诊断病例将超过102,000例。约40％为局部肿瘤（I 期及II期）。II期结肠癌患者五年估计生存率千差万别。据美国癌症联合委员会（AJCC ，监测，流行病学和1975-2000年数据库最终结果）称，生存率从67％（IIA期）至37％（IIC期）不等，现代临床试验显示，存活率较高，一般超过80％。

最大的问题是辅助化疗是否能提高II期结肠癌术后的生存率。已证实辅助化疗对III期结肠癌具有有益作用。然而，对II期结肠癌有益的证据说服力不足，因此，不建议常规（使用）。即使在确定存在高风险临床和分子特征的情况下，都没有显示化疗具有可预测的收益。

在本期《ASCO Connection》关于目前肿瘤治疗争论中，Daniel Haller教授和Nicholas Petrelli教授分别作为肿瘤内科和外科专家就上述问题展开讨论。

【内科专家视点】

Daniel Haller博士是Abramson癌症中心和宾夕法尼亚大学Perelman医学院的教授。Haller博士自1978年以来就是ASCO的成员，他目前是ASCO大学®和特别奖推选委员会的首席主编。2011年，他获得ASCO特别表彰，并成为美国临床肿瘤学会资深会员。

辅助治疗用于II期淋巴结阴性结肠癌仍然是消化道肿瘤中最有争议的话题之一：术后无治疗，单药氟尿嘧啶治疗或与FOLFOX联合化疗？个体化治疗需要考虑肿瘤和宿主因素，这些都是预测治疗受益的预后症状和标记物。患者选择，并发症，年龄是Ⅱ期结肠癌患者必须考虑的因素。

美国癌症联合委员会最新版AJCC癌症分期手册将II期淋巴结阴性疾病分为三类。扩展数据集显示T4病变具有不同的预后。因此，将T4病变分为T4a（肿瘤穿透腹膜表面）和T4b（肿瘤直接侵入或组织学上与其他器官或结构粘附）。II期现在细分为IIA级（T3N0），IIB（T4aN0），IIC（T4bN0）。

肿瘤进展时，II期和III期肿瘤初始或假定的肿瘤生物学行为是否存在生物学差异尚未确定。II期肿瘤复发明显较少，且晚于III期肿瘤。ACCENT数据库还显示，II期肿瘤复发患者的整体存活率优于III期肿瘤患者。这是因为辅助治疗不足还是生物学差异尚未确定。O’Connel等人对国家外科辅助乳腺及胃肠项目（NSABP）研究的II期和III期肿瘤标记物进行了评估，并比较了PETACC-3中的类似分析。从总体来看数据相似，错配修复缺陷状态（dMMR）预测II期预后强于III期。

对于II期肿瘤，报告的淋巴结数量，nodal定量也具有预后意义。虽然至少有12个（受累）淋巴结才应检查和报告，但许多大型试验中只有不到一半的患者超过12个（受累）淋巴结。虽然临床医生使用某些临床病理学“高风险”特征，如（受累）淋巴结数量检查，高分级特征，淋巴结浸润，但许多还没有得到验证，一些可能具有预后作用，但不一定能预测辅助治疗的受益。

迄今报告的最大的II期结肠癌辅助治疗试验是使用单药5-FU治疗的QUASAR试验。II期复发相对风险的降低与III期患者相似，但较高的基线治愈率从75％增至80%，可转化为约4％绝对的收益，与之前的回顾性IMPACT分析类似。dMMR（微卫星不稳定[MSI]）成为II期结直肠癌的预后与预测指标已引起关注。MSI是Lynch综合征的一个标记物，但也见于15％的散发性肿瘤。体外研究表明，dMMR肿瘤可能对5-FU耐药 ，也可能有一个更好的自然史，成为预测和预后标记物。Ribic等人的原创性论文表明，dMMR II期患者复发率更低、生存率更好。而接受辅助治疗的dMMR患者较仅手术治疗患者复发率和生存率都更差。这在Sargent等人的一项大型回顾性分析中也得到证实。

O’Connell等人发布了一组12基因复发评分培训数据，Kerr等人在一项QUASAR数据验证分析中进一步研究了上述数据。这些数据也受到了O’Connell等人建立的复发评分的质疑。在低，中，和高危人群组中进行了确定。尽管数据具有明确的预后价值，但不一定能预测谁可能会受益于辅助治疗与5-FU ，FOLFOX方案则更不能被预测。一项多变量分析显示，复发评分，MSI状态，T分期是最重要的预后因素，而其他因素，如肿瘤分化则不太重要。复发评分41或更高，T4肿瘤，及MMR稳定患者的预后最差。在一般情况下，T3肿瘤和dMMR患者预后良好，并可能不会从治疗中显著受益。不考虑复发评分，T4肿瘤和稳定MMR患者的预后较差，应考虑单药氟尿嘧啶或FOLFOX方案辅助治疗。复发评分系统更可能帮助那些T3肿瘤和稳定MMR患者 （中等风险）制定治疗方案。

Yothers等人也分析了NSABP数据中奥沙利铂在II期肿瘤的作用。奥沙利铂对II期肿瘤无病生存率，复发时间和总生存率具有积极的作用，单用5-FU，则上述作用增加3％-4％。可以推测认为FOLFOX方案用于II期疾病应限于复发风险最高（通过病理及复发评分评估）的患者。将来的E5202研究将获取进一步的信息，E5202研究中的高危患者（稳定MMR和18Q杂合子缺失）应给予FOLFOX方案 。然而，他们并没有随机进行任何单纯手术或氟尿嘧啶单药治疗。最近大型ACCENT数据库发布了有关现代疗法治疗所有分期结肠癌的年龄和辅助化疗的最新资料。

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