《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》2011版解读
2011-09-20
来源：医脉通
邵志敏教授
为了提高我国乳腺癌诊治的整体水平，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会制定了《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》，基本要求是其权威性和共识性，既能顺应国际发展潮流，又符合中国的国情。2007年初步建立了指南，2011年全面更新了指南，于2011年5月份在《中国癌症杂志》上发表。
2011版较之前版本增加的内容包括：
乳腺MRI检查和报告规范
影像定位下乳腺组织活检指南
乳腺癌前哨淋巴结活检临床指南
乳腺癌全乳切除术后辅助放射治疗临床指南
晚期乳腺癌解救性全身治疗临床指南
终末期乳腺癌姑息性治疗临床指南
术后康复与随访指南
乳房重建与整形临床指南
乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
重要更新点1：乳腺癌保乳治疗
乳腺癌外科发展历史中，1894年，Halsted发明了乳腺癌根治手术，提高乳腺癌病人的生存率，以后的乳腺癌手术都在此基础上进行改良，例如扩大根治或改良根治，20世纪70年代，有专家提出了乳腺癌是一个系统性的疾病，局部手术的大小不影响生存，因此提出了保乳治疗。
在保乳的临床实践过程当中，从最早的NSABP B-06临床试验开始，研究发现保乳和全乳切除的总生存率是相似的。开展保乳治疗需要外科、病理科、影像诊断科、放疗科、内科的密切协作。
新版指南对保乳治疗的适应症有所放宽，原版指南的适宜人群为：临床I期、II期中肿瘤最大直径<3cm和临床无明显腋淋巴结转移的乳腺癌患者，>3cm和III期患者经术前化疗降期后也可以慎重考虑；新版指南的规定是：临床I期、II期的早期乳腺癌，尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm，且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者，III期患者（炎性乳腺癌除外）经术前化疗降期后也可以慎重考虑。保乳治疗的禁忌症上，国内指南和NCCN指南有所不同，NCCN指南将年龄<35岁放到了相对禁忌症，但是中国版未放进去，因为中国的乳腺癌发病要比国外提前10年。近年来欧美国家的保乳比例有所下降，因为其复发率要比全乳切除高，但是CBCS依然认为中国保乳率仍可提高。
重要更新点2：辅助治疗
保乳后的全乳放疗是必须的，可以降低近70%的5年复发风险，降低17%的15年死亡风险。原则上所有保乳手术后的患者都应该进行术后放疗，但对于70岁以上，I期的激素受体阳性的患者，可以考虑选择单纯内分泌治疗。术后如果需要辅助化疗，应该在化疗后2~4周开始术后放疗。曲妥珠单抗治疗的患者只要开始放疗前心可能正常，可以与放疗同时使用。
对于绝经后患者的辅助内分泌治疗，新版在原版的基础上强调，一旦使用一种第三代芳香化酶抑制剂，如果无特殊原因，不推荐使用其它第三代芳香化酶抑制剂。对于术后辅助曲妥珠单抗治疗的建议，新版强调其适应症为原发肿瘤大于1厘米时，推荐使用曲妥珠单抗；原发肿瘤在大于0.5cm但小于1.0厘米时，可考虑使用。在治疗方案中还特别指出，曲妥珠单抗可与化疗同时使用或化疗后序贯使用。
新版指南对化疗方案进行了修订，包括：已经剔除喊紫杉醇三周方案；剔除多西紫杉醇周方案；较原来的方案和顺序有所调整，按“不含曲妥珠单抗的方案”和“含曲妥珠单抗的方案”；一些NCCN中的方案（尤其是转移性乳腺癌方案），如含贝伐单抗和伊沙匹隆的方案，并未在本指南中给出。
重要更新点3：乳腺癌前哨淋巴结活检
乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是特定的增补，对于乳腺外科医生也是一个挑战，有条件要做，没有条件创造条件来做。SLNB是一项腋窝准确分期的微创活检技术，也需要多学的合作，尤其是和病理科的合作。适应症为：早期浸润性乳腺癌，临床腋淋巴结阴性，单灶或多中心性病变，性别、年龄不限，肥胖，此前细针穿刺、空芯针活检或切除活检。禁忌症为：炎性乳腺癌，临床N2期腋淋巴结。
无论是乳房切除术还是保乳手术，SLNB均应限于乳房手术。乳腺癌SLNB的的示踪剂推荐首选联合使用蓝燃料和核素示踪剂，经过严格的学习曲线和熟练操作后，可以单用。推荐使用冰冻快速病理组织学和印片细胞学作为SLN术中诊断的检测方法，术后诊断的金标准是逐层切片病理检测。
SLN转移灶类型判定标准、预后意义及处理（AJCC 7th乳腺癌TNM分期）
SLN阴性：不需进行腋窝处理
宏转移：淋巴结内存在一个以上>2mm肿瘤病灶、其他阳性的转移淋巴结至少微转移；仅有ITC的淋巴结不作为pN分期阳性淋巴结但应另外记录ITC。ALND是标准治疗。
微转移：肿瘤病灶最大径>0.2mm，或单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇>200个细胞。单个SLN微转移患者接受保乳治疗时，可以不实行ALND；其他情况下的腋窝处理同宏转移患者。
ITC：单个细胞或最大径≤0.2mm的小细胞簇；单张组织切片不连续或接近连续的细胞簇≤200个细胞，淋巴结不同纵/横切片或不同组织切片不能累计计数。目前认为ITC对患者预后有不良影响，与微转移患者一样可以自辅助全身治疗获益，但腋窝复发率并无显著升高，不推荐常规实行ALND。
专家介绍
邵志敏，外科教授，博士生导师，首批教育部“长江学者奖励计划“特聘教授，复旦大学特聘教授，2000年国家杰出青年基金获得者。现任复旦大学乳腺癌研究所所长，上海市乳腺癌临床医疗中心执行主任，复旦大学附属肿瘤医院外科主任兼乳腺外科主任，复旦大学附属肿瘤研究所副所长，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员，中华医学会肿瘤分会常委，上海市乳腺疾病防治委员会副主任委员，担任国内外多个肿瘤专业杂志常务编委、编委和审稿等。享受国务院政府特殊津贴。
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