作者：刘思艳，广西壮族自治区生殖医院麻醉科；陆以兴，广西壮族自治区妇幼保健院麻醉科，林育南，广西医科大学第一附属医院麻醉科
麻醉恢复室（postanesthesia care unit，PACU）工作中最常见术后患者关心的问题之一是“什么时候能吃饭喝水？”，有研究对术后清醒患者进行饮水意愿的调查，发现83.1％～ 84.2％的患者全身麻醉清醒后有饮水意愿。因此，我们迫切需要一个合理、安全的早期饮水方案，保证患者安全的前提下，在PACU给予患者早期饮水。
1. 早期饮水的必要性
加快康复外科推荐术前2 h 可口服清亮液体≤ 400 mL，然而临床工作中，我们并不能很好地完成此项医疗决策，临床医生为了安全及减轻临床工作压力的需要，术前2 h 口服补液不作为术前常规医嘱，绝大部分的患者依然处于长时间的禁饮禁食状态。
麻醉前使用抗胆碱药物如
术后清醒患者的心理非常复杂，陌生的环境以及太多的未知数得不到及时的解答，口渴、口干，咽喉不适，
加速康复外科管理指南建议术后尽早恢复经口饮水可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠黏膜功能，防止菌群失调和移位，降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。由此可见，术前禁食水、气管插管、麻醉药物、术中液体丢失、限制性输液策略等导致患者术后口渴感明显，全身麻醉复苏后有意愿饮水的患者通过饮水前评估，医护人员应该积极鼓励和支持患者早期饮水。
2. 饮水前的评估
何时饮水，不同的手术类型或者同一类型不同患者术后开始饮水的时机可能存在较大的差异，关键在于饮水前评估，准确全面的评估是保证早期饮水安全的关键，既往通过听诊
目前临床上没有统一的饮水前的评估方案及操作流程，Nascimento 等制定了一个术后即刻口渴管理安全规程（Safety Protocol for Thirst Management，SPTM），SPTM 选择的安全标准是意识水平恢复良好，气道保护（
国内外的研究学者对全身麻醉复苏后的患者饮水前评估都集中在意识水平、咳嗽和吞咽反射恢复，肌肉力量恢复，生命体征稳定，恶心和呕吐等方面。目前的评估方法除了关注患者自身机能的恢复情况，较少考虑到手术的预后情况，早期饮水后因病情需要紧急再次手术麻醉时，可能增加围术期恶心呕吐、反流误吸的风险，不利于气道保护。结合日间手术麻醉管理的要求，患者离开PACU 之前除了重点评估咽喉反射和吞咽功能，还应该考虑患者手术部位术后出血情况，术后气道风险。二次手术风险评估是否考虑纳入评估，需要更多的临床研究去验证。
3. 饮水
如何饮水涉及到患者的舒适性及安全性，术后患者机体各项机能仍处于恢复阶段，不能完全按照正常人的体位饮水，仅有少数的研究对患者饮水体位进行描述，有研究发现术毕拔除气管导管后在生命体征平稳的情况下床头抬高30°的体位是最佳饮水体位，其既减少恢复期不良事件的发生率，增加患者的舒适度，同时减轻患者手术部位的疼痛程度。其他研究给予患者饮水时取半坐卧位，床头抬高15°～ 30°，给与患者饮水时要求患者头偏一侧，这种体位可降低饮水呛咳等不良事件的发生率。
床头的高度需结合手术病情进行调整，甲状腺手术或者上腹部术，床头过度抬高会压迫到伤口导致术口疼痛，而四肢手术的患者，则希望床头尽可能升高，头高位符合生理习惯，可缓解颈部肌肉、韧带等软组织的疲劳，减轻肌肉紧张及颈部牵拉痛，减少椎动脉扭曲、受压迫，避免脑组织缺血，降低颅内压，良好的体位调节不仅可以提高患者饮水的舒适性，降低患者紧张程度，同样可以有效地避免恶心呕吐的发生。何种体位更加安全舒适，临床工作中需要医生与患者进行有效的沟通，个体化动态调整床头高度，在保证安全的前提下，患者自觉舒适的床头高度才是最佳的体位。
目前临床上给予术后患者早期饮水的主流方式是限制性、间断性、少量多次。对清醒患者给予的第一个测试体积的水是1 ～ 5 mL，如果测试量没有出现不良事件，如饮水呛咳、恶心呕吐，则允许患者自己饮用剩余量的水，总饮水量限制在3 mL/kg；有研究报道对于全身麻醉苏醒后的患者在PACU 允许口服0.5 mL/kg 的水，以减轻患者的口渴和口咽不适感；对术后儿童首先用1 ～ 5 mL 水润湿嘴唇和口腔，然后将患儿的头部转向一侧，如果没有不适，则将剩余的水缓慢注入患儿口中，或鼓励患儿自己喝水，总水量限制在1.5 mL/kg。对于饮水量的多少没有明确的推荐方案，患者能否根据自己的意愿开放式饮水，大量饮水是否会增加呕吐误吸的风险，目前尚无有关研究报道。
4. 早期饮水的安全性
既往认为行口咽部、消化道等部位手术的患者，为了伤口的修复需要术后较长时间禁饮禁食，对于儿童、心胸外科或者颅脑等手术，出于安全性考虑，临床上同样会延长术后禁水的时间。相关研究证实全身麻醉后的小儿在术后早期可以安全饮用少量水，不会增加恶心呕吐或低氧血症的发生率，同时减少口渴并提高满意度；口咽部手术的儿童全身麻醉复苏后同样可以早期饮水，饮水能有效减轻术后口渴，并且不会增加恶心呕吐发生率。
同时也有研究证实心胸外科手术患者在全身麻醉复苏后可以安全饮水，饮水并未增加恶心呕吐、吞咽困难的发生率，可以明显减少患者的口渴；
消化道手术是否可以术后早期饮水，对此有研究对胃肠外科胃部分切除术和胸外科食道癌根治术进行研究，基于ERAS 理念，同样提倡术后早期进食，但是由于手术伤口愈合因素，安全进饮时间推迟到术后24 h，饮水后并未增加不良事件发生率。其他类型的手术是否同样可以进行早期饮水，需要更多的临床研究。就目前的研究表明，不管是成人还是儿童手术，大部分术后患者全身麻醉复苏后在PACU 达到饮水的评估标准，可以根据个人饮水意愿进行早期饮水，早期饮水不增加恶心呕吐、反流误吸的风险。
5. 早期饮水的研究方向
早期是一个泛化的时间观念，目前仍没有专家共识或者临床指南推荐一个具体的时间，有研究给予术后患者在PACU 早期饮水的时间间隔为拔管后（11.3±4.9）min；同时有研究统计得出患者全身麻醉复苏后首次饮水时间间隔为（0.29±0.14） h；也有研究提出患者包括学龄前儿童应在全身麻醉复苏拔管后1 h 才能进行安全饮水。
术后何时开始进饮与患者的机体功能恢复速度和手术类型、麻醉方案、基础疾病等因素密切相关，所以需要通过一个标准、完善的评估体系确定合理的进饮时间，因此，制定相对统一并得到专家认同的饮水前评估方案，非常重要。饮水是患者的主动诉求，饮水量的多少受多种因素影响，如性别、生活习惯、麻醉管理、心理诉求等，不管饮水量的多少，最终目的是保证患者的安全前提下，改善口渴、咽喉部的不适感，缓解患者紧张、焦虑的情绪，提高医疗服务质量。
医务人员出于安全的考虑都会限制术后患者的饮水量，ERAS 管理指南推荐术前2 h 可口服清亮液体≤ 400 mL，术后早期饮水也需要有一个具体的饮水量推荐，这个饮水量既能满足患者的饮水诉求，同时保证术后患者的安全性，需要更多的临床研究总结。口渴、咽喉不适、术后疼痛以及手术失败的担忧等负面情绪直接导致功能性胃肠功能紊乱，早期饮水可改善患者的口渴感和咽喉不适感，医护之间积极有效的沟通交流与人文关怀可稳定术后患者的情绪，促进脑－肠轴良性循环，加速胃肠功能的恢复。
围手术期胃肠动力客观评价指标（肛门排气、肛门排便、肠鸣音）和主观评价（腹胀痛、恶心、呕吐）指标，可以评估术后早期饮水对胃肠功能的恢复的有效性，而床旁超声检查胃窦部可确定胃内容物的性质并预估总胃的体积，在术前有助于预估呕吐误吸的风险，在重症和麻醉领域广泛推广应用。未来的研究可以借助床旁超声观察胃窦运动指数来评估胃动力的恢复情况，可以直观和客观地评估早期饮水对胃功能恢复的影响。
6. 小结与展望
早期饮水涉及的研究仍然比较局限，多数的研究报道都是针对短小的手术术后患者，而特殊手术如甲状腺手术、心胸外科、耳鼻喉科等手术报道甚少，目前还没有一个较为权威的评估方案去制定患者饮水的时机，早期饮水的剂量目前研究差异性较大。随着ERAS 理念的普及以及麻醉学科的转变，作为麻醉医生不仅要做好术中麻醉管理，关注患者术后康复同样是围术期管理的重点。
临床上每一个术后患者都是不同的个体，进行及时有效的沟通才能了解患者的心理诉求，作为医护人员在保证安全的前提下应该尽可能满足患者合理的要求，早期饮水是一项简单、便捷、行之有效的治疗措施，根据不同的个体制定不一样的饮水策略，结合生物－心理－社会医学综合治疗可以达到满意的治疗效果，加速患者术后康复。
来源：刘思艳,陆以兴,林育南. 全身麻醉复苏后患者早期饮水的研究进展[J]. 麻醉安全与质控,2024,6(3):171-174.
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