作者：汤峰，徐紫清，王彩红，刘荣鑫，薛建军，甘肃省中医院麻醉疼痛医学中心

胸横肌(TTM)平面阻滞(TTMPB)于2015 年由Ueshima 等首次提出，简单描述为将局部麻醉药物从胸骨旁4、5 肋间注入肋间内肌及TTM 之间。研究证实，TTMPB 可有效阻滞T2 ～ T6 肋间神经前皮支，为胸骨旁及乳腺内侧区域切口的手术提供良好的围术期镇痛保障。目前TTMPB 应用于临床的时间相对较短，尚缺乏与其他类型神经阻滞在心胸外科手术术后镇痛效果比较的临床研究。

1.操作方法和操作局限性

TTMPB 方法分为胸骨旁矢状位平面阻滞和胸骨旁横轴平面阻滞。由于人体解剖结构本身的特点，胸骨旁矢状位平面阻滞因双侧肋骨遮挡，操作难度较高且不容易进针；而胸骨旁横轴平面阻滞在超声下能够呈现出胸廓内动静脉，TTM 等标志点，可为穿刺定位提供识别标志，同时还能够清晰地显示穿刺针，故而使用范围更广。

1）操作方法：将超声探头放置于第4 ～ 5 肋水平，识别胸廓内动静脉及TTM，经第4、5 肋间采用平面内技术由外向内进针，将局麻药0.25% 罗哌卡因20 ml注射至肋间肌及TTM 之间以完成TTMPB。

2）剂量扩散：Alaman 等随机对8 只狗的尸体注射高剂量和低剂量可注射溶液进行TTMPB，200 ml 利多卡因(2%利多卡因)和0.2 ml 亚甲蓝的混合组成可注射溶液，定义0.5 ml /kg 可注射溶液为高剂量，0.25ml /kg 可注射溶液为低剂量。结果显示，与低剂量相比，注射高剂量可注射溶液时，肋间TTMPB 节段和肋间神经的染色率明显更高。表明高剂量注射量可使溶液更广泛地扩散，增加更多肋间神经阻滞的可能性，并为腹侧胸壁提供更有效的镇痛。值得注意的是，更高剂量的局麻药也增加了局麻药中毒的风险。有研究表明，相比T3 ～ T4，在T4 ～ T5 间隙注入局麻药，药液的扩散速度更快更广。

3）浓度：一项包括120 例接受乳腺癌根治术治疗病人的随机对照试验，分别接受浓度为0.25% 和0.3%以及0.375% 罗哌卡因进行超声引导下TTMPB术后疼痛治疗。结果表明，浓度为0.3%和0.375%罗哌卡因超声引导下TTMPB 用于乳癌根治术可减少术中麻醉用药及术后镇痛用药，术后镇痛效果满意，安全有效，且不增加不良反应。目前，对于TTMPB 技术，局麻药剂量和浓度尚无最佳标准。

4）操作的局限性：理论上，胸廓内动脉(ITA)及TTM 是TTM 平面阻滞的标志点，但是TTM 在超声图像平面上有时很小甚至不可见，导致TTMPB 难以实施。有学者进行了一项包括40 例女性病人乳房手术中TTMPB 时TTM 可见性的回顾性研究，手术类型包括：乳房部分切除术加前哨淋巴结活检，乳房部分切除术加腋窝淋巴结清扫，乳房全切除术加前哨淋巴结活检，乳房全切除术加腋窝淋巴结清扫。其中21 例女性接受了左侧手术，19 例接受了右侧手术。

TTM 在超声上显示有3 种类型：包括a，厚且清晰可见的TTM；b，薄且略可见的TTM；c，几乎或完全不可见的TTM。研究结果证实，左侧手术病人：a = 5(24.0%)，b = 5(24.0%)，c = 11(52.0%)。右侧手术病人：a = 8(42.0%)，b = 7(37.0%)，c = 4 (21.0%)。总体手术病人：a = 13(32.5%)，b = 12 (30.0%)，c = 15 (37.5%)。ITA 在超声上显示有2 种类型：包括d，可见；e，不可见。左侧手术病人：d = 7(33.0%)，e = 14(67.0%)。右侧手术病人：d = 6(32.0%)，e = 13(68.0%)。总体手术病人：d = 13 (32.5%)，e = 27 (67.5%)。

由此看来，在这个研究中，超过一半的受试者很难看到作为标志点的TTM 和ITA。需要重点关注的是，在TTM 太小而无法看到的情况下，针尖穿刺中触及壁层胸膜的几率增多，极大增加误穿胸膜或心包的风险。此外，在ITA不可见的情况下，识别TTM 与肋间内肌之间的注射点更具挑战性。因此，未来是否有更易识别的标志点来代替TTM 和ITA，是制约超声引导下TTMPB 进一步临床开展的重要因素。

2.临床应用

研究证实，TTMPB 在一些外科手术中提供了足够的围手术期镇痛，包括胸骨正中切开术、乳房手术、开胸手术、心包引流、胸骨骨折和甲状腺手术等。

1）甲状腺手术：女性病人经乳晕入路腔镜甲状腺切除术的手术范围包括肋间神经前皮支T2 ～ T4 支配的乳腺内上象限前胸壁部以及颈浅丛神经支配覆盖的颈部。超声引导胸肌阻滞(pectoral nerves，PECS)是将局麻药物注射到胸大、小肌之间来阻止胸外侧神经、肋间神经外侧皮支的传导，但对乳腺内侧区域神经的阻滞效果不佳。而TTMPB 则能很好地阻滞肋间神经前皮支(T2 ～ T6)，为胸骨中线及乳腺内侧区域提供镇痛作用。

有研究表明，接受经乳晕入路腔镜甲状腺切除术病人在全麻诱导后，手术开始前，在超声引导下行双侧TTMPB 联合双侧颈浅丛神经阻滞，颈浅丛神经阻滞注射0.25%罗哌卡因8 ml，TTMPB 注射0.25%罗哌卡因20 ml 至肋间肌及TTM 之间，与空白对照组相比，观察组病人手术创伤应激反应指标，术中和术后阿片类药物的使用量，术后早期Prince-Henry 疼痛评分(主要用于胸腹部手术后疼痛的测量，从0 ～ 4 分共分为5 级)均降低。因此，TTMPB 联合颈浅丛神经阻滞可用于腔镜甲状腺手术镇痛。

2）心脏相关手术：

(1)心脏瓣膜置换手术：一项随机对照研究证实，TTMPB 可有效降低老年病人体外循环(CPB)下瓣膜置换术后早期术后认知障碍的发生率，有利于维持术中血流动力学稳定、减轻围术期炎症反应、改善胰岛素抵抗指数，从而促进病人术后早期康复。也有学者比较椎旁神经阻滞和TTMPB 在心脏瓣膜置换术中的应用效果，术中记录了分别接受不同神经阻滞方式病人的血流动力学指标：分别于气管插管时、劈胸骨时、切开心包时、关胸时两组病人的心率、平均动脉压；分别于麻醉苏醒后6 小时、12 小时、24 小时、48 小时采用视觉模拟评分法评估两组病人疼痛程度。

结果表明，超声引导下椎旁神经阻滞和TTMPB均可维持心脏瓣膜置换病人术中血流动力学稳定，减轻术后疼痛，但椎旁神经阻滞可更好地改善病人术中血流动力学，减轻术后疼痛，还可减少镇痛药物使用剂量和镇痛泵按压次数。但另有研究表明，胸椎旁神经阻滞会引起胸交感神经阻滞，引起心动过缓和低血压，对病人术中血流动力学的稳定造成不利影响。

(2)非体外循环冠状动脉旁路移植术：有学者对双侧TTMPB 复合全麻在非体外循环冠状动脉旁路移植术中应用进行了回顾性队列研究，按照麻醉方式不同分为TTMPB 复合全麻组和全麻组。TTMPB 组每侧给予0.25%罗哌卡因20 ml，两组都给予常规麻醉诱导。结果表明，双侧TTMPB 复合全麻可为行非体外循环冠状动脉旁路移植术的病人提供有效的围术期镇痛，且可减少围术期阿片类药物的用量，在一定程度上抑制了手术创伤对机体的应激反应，具有良好的安全性和有效性。

Xue 等进行一项关于TTMPB 在成人(年龄＞ 18 岁)心脏手术疼痛的Meta 分析，纳入了9项研究包括454 例病人，中等质量证据(GＲADE 分级)表明，心脏手术期间TTMPB 可能减少术后静息和运动疼痛评分、阿片类药物消耗、ICU 住院时间以及恶心和呕吐的发生率。Cui 等的Meta 分析是TTMPB在小儿(2 ～ 12 岁)心脏手术术后镇痛方面的应用，纳入了6 项研究包括601 例病人，低质量证据(GＲADE分级)表明，接受心脏手术儿科病人的TTMPB 可能与阿片类药物消耗减少、疼痛评分降低、拔管时间缩短和ICU 住院时间缩短有关。因此，TTMPB 可优化多模式镇痛策略，促进病人早期进食和下床活动，进而加快术后胃肠功能恢复，促进快速康复。

3）乳腺手术：疼痛管理不完善使得急性疼痛转化为慢性疼痛的几率增加。有研究表明，乳腺癌手术中，全身麻醉所使用的阿片类药物能抑制交感神经并稳定循环，但病人使用后易出现不良反应，如恶心呕吐、呼吸抑制等。另有研究证实，单纯的PECS 无法实现对乳腺内侧的镇痛需求，而TTMPB 和PECS 联合不仅对乳腺外侧，且对乳腺内侧区域多个肋间神经前支进行阻滞，发挥更好的镇痛效果。

4）其他手术：单独的TTMPB 可满足心包穿刺的手术需求。1 例因急性心肌梗死而接受冠脉支架植入术治疗的老年病人术后第5 天发生了心包压塞，遂行经剑突下心包穿刺引流术。麻醉医生在超声引导下对病人左侧第4、5 肋间注射0.375%左旋布比卡因20 ml来完成TTMPB。病人术中生命体征平稳，术后恢复良好。这表明，TTMPB 能为剑突下心包穿刺引流提供足够的麻醉镇痛。

1 例胸腺瘤病人需要接受胸骨正中切开术，麻醉医生在病人全麻后行TTMPB，超声引导下胸骨旁开1 cm、双侧第4、5 肋间隙、于肋间内肌和TTM 平面注射0.375% 左旋布比卡因40 ml。随后通过TTMPB 置管每侧每小时持续泵注0.1% 左旋布比卡因10 ml，必要时每30 分钟可追加0.1%左旋布比卡因3 ml。病人术后不需要额外追加镇痛药，这表明双侧持续性TTMPB 可以为胸骨正中切开术病人围术期提供足够的镇痛。

3.并发症

TTMPB 被认为是一种比较安全的技术，并发症风险较低。理论上，TTMPB 操作时针尖可能会损伤血管和神经，更严重者刺穿胸膜造成病人气胸；另外，穿刺部位还可能发生感染以及发生局麻药中毒反应。胸部受到创伤的病人因其胸部组织破坏以及瘢痕形成，会影响局麻药在TTM 平面的扩散，最终导致阻滞不完全。

有个案报告：1 例因主动脉瓣严重狭窄而接受第二次主动脉瓣置换术的老年女性病人，在给予全身麻醉之前进行了超声引导下的双侧TTMPB，局麻药注射后，病人突然咳嗽并伴有心房颤动，临床病程提示，病人出现了快速布雷迪综合征，可能与神经阻滞针刺激胸膜有关。

超声引导下TTMPB 由于操作性强，阻滞平面表浅，术后并发症少，在临床应用方面有潜在优势；但其单独使用仅阻滞前胸正中区域肋间神经前皮支支配的范围，所以TTMPB 更适合作为一种替代或补充术后镇痛的治疗手段，也可联合颈浅丛、PECS 等阻滞技术为胸部手术提供更有效的手术镇痛。

来源：汤峰,徐紫清,王彩红,等.超声引导下胸横肌平面阻滞的临床应用进展[J].临床外科杂志,2024,32(06):572-574.

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