文章作者：吉英杰 段学章 段慧娟

埃博拉病毒病（Ebolavirusdisease，EVP)是由埃博拉病毒引起的一种严重的致死性传染病，病死率为45%~90%，平均50%。2014年3月疫情在西非暴发后迅速蔓延，截止2015年4月29日，全球共报告埃博拉病毒感染者26312例，死亡10899例。西非的几内亚、利比里亚和塞拉利昂三个国家埃博拉病毒感染共计26277例，占全部病例的99.87%。

经过国际社会1年多的奋战，疫情已经得到全面控制，目前利比里亚连续42d未出现新发病例，疫情宣布结束，几内亚和塞拉利昂每周仍分别有20例和10例左右的确诊病例，疫情的完全消失尚需时日。

西非埃博拉疫情暴发后，解放军第302医院组成援塞医疗队，在疫情最为严重的塞拉利昂首都弗里敦市的塞中友谊医院展开救治，2014年10月1日作为留观中心正式接诊患者，12月31日留观中心进一步改为治疗中心。截至2015年3月18日，治疗中心共接诊患者773例，确诊患者285例，其中265例患者完成全程随访。笔者在EVD治疗方面总结了较多的第一手经验，现结合文献将此次西非EVP的治疗经验总结如下。

1 对症治疗

目前EVD尚无特效治疗药物，只有部分抗病毒药物尚处于临床试验阶段，EVP临床表现多种多样，临床上常以对症支持治疗为主。

1.1 发热

发热是EVD最常见、最早出现的症状之一，我们救治的患者中91.7%出现了发热，还有部分患者来院前曾出现过发热。当体温>38℃时，可以使用具有降温和镇痛双重作用的对乙酰氨基酚，但应注意避免使用双氯芬酸、布洛芬或者阿司匹林等影响血小板的药物。

1.2 疼痛

EVD患者可能出现全身各个部位的疼痛，如头痛（66.04%)、关节痛（60.38%)、腹痛(56.60%)、肌肉痛(48.30%)、胸痛(43.02%)、咽痛(33.96%)和眼周痛（11.32%)。服用对乙酰氨基酚镇痛效果不佳时可以使用盐酸曲马多缓释片(口服，100mg，1次8h)，疼痛多可以得到有效控制，只有极个别患者需要使用吗啡缓释片来止痛。

1.3 消化道症状

此次EVD患者消化道症状普遍较重，其中53.21%有明显的呕吐和腹泻症状。此外，87.92%的患者出现食欲下降，21.15%有呃逆。治疗上选择口服盐酸甲氧氯普胺（10mg，2次/d)，或者昂丹司琼(4mg，2次/d)。针对反酸、胃灼热等症状，可以每天口服奥美拉唑20mg。

1.4 低血糖症状

虽然低血糖在成年患者中并不常见，但因其可导致癫痫发作、昏迷、甚至死亡，儿童、老人和严重营养不良患者发生这种情况特别危险，需要十分重视。其治疗并不困难，关键是在患者出现嗜睡、惊厥或昏迷时医务人员应考虑到低血糖，给予口服或静脉滴注葡萄糖，当患者出现抽搐、痉挛时要及时给予对症治疗，如果持续痉挛，可注射10mg地西泮来终止。

1.5 出血

出血是既往EVD的典型症状之一，但在此次疫情中，出血现象十分少见，仅有部分患者有皮肤瘀斑、牙龈出血、睑结膜出血等局部轻度出血表现，口服云南白药或输注凝血酶粉、酚磺乙胺等止血药物即可。

1.6 焦虑、烦躁、激惹等

此次西非疫情较为严重，部分患者家庭中可能已有多位成员死于EVD，发病后内心十分恐慌，加之住院期间看到的均是穿戴防护装备的医务人员，精神上难免出现焦虑、烦躁等。除给予心理上、精神上的支持之外，必要时可以给予地西泮镇静(10mg，2次/d)。

2 补液治疗

此次EVD的临床症状主要表现为严重的胃肠道症状，恶心、纳差明显，并伴随大量呕吐和严重腹泻，由此造成体液损耗、代谢异常、电解质紊乱和低容量性休克，许多危重患者因没有补充足量的液体而死亡。

我们救治的患者中91.32%人院时有明显的乏力症状，还有8.30%的患者在病程中出现意识不清，甚至昏迷，所以补液治疗至关重要。补液分为口服补液和静脉补液，为避免医务人员发生医源性感染，对于轻症患者应该以口服补液为主，所有能进食水的患者都应该正常进食和饮水，同时使用口服补液盐(ORS)不限量代水饮。

在口服ORS的同时，每次查房均应评价摄人量是否充足，不足时应静脉补液。如果患者太虚弱或者昏迷，以及对ORS反胃、出现呕吐、严重腹泻时也应静脉补液。

在塞中友谊医院的留观中心改为治疗中心后，我们对所有的EVD确诊患者均进行了静脉补液，收到较好的效果。静脉输液首选乳酸林格氏液，其次可以给予糖水、盐水和能量合剂等。补液量根据患者的出人量、评估脱水情况和较前一日改善情况综合决定。

有个别报道每日输液5_~7L，特别是在疾病早期，每日补液可达13L。如果静脉补液无反应或者出现补液过量的症状，如颈动脉搏动增强，呼吸频率加快或者氧饱和度下降等，应尽早停止补液。

对于部分合并有其他疾病伴有皮下水肿或腔隙积液，但有效血容量又不足的患者，要适当控制补液量，并根据水肿情况一边补液一边使用利尿剂。

另外，由于大量体液丢失，患者可能会出现非常严重的电解质紊乱，导致死亡。因此要经常监测电解质并及时纠正电解质紊乱，尤其是维持血钾的稳定至关重要，适当补充镁离子可纠正低钾血症。

3 病毒特异性治疗

自1976年EVD第一次出现后，世界上至少有7个国家在25间实验室努力寻找治疗EVD的药物，但到目前为止，尚无美国食品药品监督管理局(FPA)批准的特异性药物。在感染埃博拉病毒的动物模型或细胞系中的研究显示，部分药物对埃博拉病毒可能有效，但是用于人类的安全性尚不确定。

此外由于伦理方面的原因，不易开展完全随机、对照的临床试验。现有的大样本临床报道中均为对症支持补液治疗，未提到特异性抗病毒治疗，只在部分病例中使用了抗病毒药物。

2014年EVD在西非大范围暴发后，有几种药物被临时批准用于实验性治疗埃博拉患者，有些新药在猴子模型中已初步显示疗效，并被用于为数不多的埃博拉患者。

但是，这些病例太少，不能得出关于安全性和有效性的结论，而且部分患者同时使用了几种抗病毒药物，因此疗效和药物之间的关联性难以明确。

3.1 Z-Mapp

Z-Mapp是美国加州圣地亚哥一家叫MAPP的生物科技制药公司研发的3种单克隆抗体的混合物，这些单克隆抗体起初是用埃博拉病毒的一种蛋白感染小鼠，而后修饰小鼠的抗体使其更接近人类的抗体。

后来为了大量生产，科学家们构建了一个植物生产系统，将编码修饰后的抗体基因导人烟草的叶片中，生长一段时间后就可以从叶片中提取和纯化出预期的单克隆植物抗体蛋白。

ZWAPP用于人体后，会有效阻止埃博拉病毒侵人人体免疫系统。18只包括已进人埃博拉晚期的恒河猴，在注射Z-Mapp后100%治愈。

2014年在利比里亚感染埃博拉病毒的2例美国患者，在亚特兰大埃默里医学院附属医院治疗期间，经美国FDA特许使用了Z-Mapp，最终痊愈出院，这是首次发现针对埃博拉病毒可能有效的治疗药物。

此外还有5例利比里亚患者使用过这一药物，其中2例死亡，不过其中一例死亡者未用足疗程。2015年2月27日美国政府宣布在利比里亚开始进行Z-Mapp的临床试验，但该药尚未大量生产。

3.2 TKM-Ebola

TKM-Ebola是由加拿大制药商Tekmira生物制药公司和美国国防部合作开发的一种RNA干扰治疗剂，该药物属于基因治疗药物，是专门针对埃博拉病毒相关基因VP24和VP35的小干扰RNA，并由Tekmira’s公司的脂质体纳米颗粒包裹技术运输。

2013年的动物试验结果显示，在感染埃博拉病毒24h或者48h后，83%的灵长类动物接受治疗后存活，而当治疗时间延迟到72h时，存活率也达到了67%，而对照组则全部死亡。

2014年1月，Tekmira生物制药公司发起了I期临床试验测试药物对健康人群是否有影响，但由于试验对象出现了类似感冒的症状，美国FDA在7月停止了该项临床试验，直至8月埃博拉病毒肆虐后，FDA再度修改审批状态为“部分保留”，允许这种药物用于埃博拉患者。2015年3月，牛津大学再次获批在塞拉利昂开展临床试验。

之前，两例在利比里亚感染埃博拉病毒后被转运至美国治疗的患者使用了TKM-Ebola，均痊愈出院。其中病情一度极其严重的产科医师使用了一周后，脱离危险并逐渐恢复，最终被确认体内的埃博拉病毒被完全清除。不过他同时还使用了康复者的恢复期血清。

3.3 法匹拉韦（Favipiravir)

法匹拉韦是日本一家公司研制的新型抗病毒药物，是一种新型的病毒RNA聚合酶抑制剂，曾被用于H1N1流感、拉沙热、阿根廷出血热等多种病毒性疾病的治疗。虽然体外试验显示法匹拉韦对埃博拉病毒也有效，但由于其致畸性和胚胎毒性，一直未能进行临床试验。

直至2014年8月15日，由于西非埃博拉疫情日益严重，日本卫生福利和劳动部才允许在必要时使用法匹拉韦。德国法兰克福大学医院在治疗1例在塞拉利昂感染埃博拉病毒的38岁男医师时，经医院伦理委员会同意，使用了该药物，原计划2次/d，2400/次，但因为患者消化道症状较重，且伴有肾功能不全，仅使用400mg/d和1200mg/d各一次即停药，最终在发病第17天血清中病毒也得以转阴。在利比里亚的另一个治疗中心开展了法匹拉韦的临床研究，但是由于病例数较少，尚无明确结论。

几内亚的一个治疗中心甚至还在儿童EVD患者中探索了其有效剂量和安全性，建议儿童患者用足10d可以减少复发，第1天给予负荷剂量，之后每天给予维持剂量，每日的用量因体质量不同而异。

3.4 Brincidofovir

Brincidofovir是Chimerix公司研发的一种用于治疗DNA病毒的口服药物，现正在对巨细胞病毒和腺病毒感染进行Ⅲ期临床实验。

它是一种脂质化的西多福韦（吉利德公司开发的一种特效抗病毒药物），能够放大西多福韦的抗病毒疗效，同时避免西多福韦对肾脏的毒害作用，但是对人体增殖迅速的细胞如骨髓中的造血干细胞等会造成损害。

虽然Brincidofovir一直被认为是作用于DNA病毒的药物，但是体外试验证明，其在细胞培养环节可抑制埃博拉病毒，不过到目前为止，还没有Brincidofovir在任何动物试验成功的案例。

2014年10月6日，美国FPA紧急批准了Brincidofovir用于治疗在美国本土确诊的第1例利比里亚埃博拉患者，但该药并未起作用，4d后患者死亡。英国牛津大学的科学家在利比里亚M6decinsSansFrontieres(MSF)治疗中心，2015年1月2日开始将Brincidofovir用于EVD治疗的临床试验，1月30日因疫情缓解，人组患者较少而终止。

3.5 康复者血清抗体

病毒侵人机体后，机体会产生特异性抗体中和病毒，这是病毒感染早期和从感染靶细胞释放出杀伤细胞时期的重要防御机制。病毒完全清除后，体内的特异性抗体仍可持续一段时间，因此输注康复者血清一直是治疗病毒性疾病的方法之一，在SARS暴发期间该治疗方法曾收到较好的疗效。

前面提到的使用TKM-Ebola后病情痊愈的产科医师同时也输注了服用Z-Mapp痊愈的肯特.布拉特利医生的恢复期血清。此次埃博拉疫情暴发后，在利比里亚治疗中心，也曾计划使用埃博拉康复者捐赠的全血来治疗埃博拉患者，但是项目启动后不久因为新发病例数较少而停滞。

4 其他治疗

疑似或确诊EVD的患者可能同时存在其他疾病，比如疟疾。此外，由于当地经济条件较差，很多患者营养不良，发病后一方面进食进水较少，一方面呕吐腹泻较重，抵抗力明显下降，很容易继发细菌感染。

而这些疾病均会出现与EVD相似的发热等表现，加之当地医疗条件较差，很难完善检查进行鉴别诊断，所以对于部分暂时不能确诊的重症患者，可根据临床表现给予经验性治疗，如抗疟治疗主要是给予复方磷酸萘酚喹8片顿服，对于部分不能口服药物的患者可静脉滴注青蒿琥酯。经验性抗感染治疗多口服头孢克肟或静脉注射头孢曲松。

对于正在接受糖尿病、高血压、艾滋病和结核病等其他疾病治疗的患者，应当继续保持原有的治疗方案，如出现严重的肝、肾功能损害，应对部分药物调整剂量。

由于西非地区经济水平落后、卫生条件较差，人们的卫生意识不强、使得此次埃博拉疫情一度失控。但是，经过这次大的疫情，也让国际社会更加重视贫困地区的医疗卫生保健工作。

相信通过国际社会的共同努力，通过改善基础生活设施、加强卫生宣教、研制疫苗可以降低发病率，通过改善医疗卫生条件、加强病情监测、研制有效药物可以降低病死率。

中华临床感染病杂志 2015年6月第8卷第3期