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目前，近半数感染性心内膜炎（IE）患者都会通过早期手术进行治疗，但是最佳的手术时机仍不明确。恰当的手术能够避免患者死亡或出现严重并发症，然而近1/4的适应症患者并未接受手术治疗。心内科医生应与心外科医生及传染病医生组成多学科治疗团队，共同制定手术决策并确定最佳时机，且需要对早期手术的潜在获益与手术风险及长期影响进行权衡。感染性心内膜炎患者进行早期手术的主要适应症包括心衰、不可控感染及血栓预防。近期的随机试验发现，感染性心内膜炎确诊48小时内进行早期手术能够减少系统性栓塞，且不增加围术期死亡风险或心内膜炎复发风险。中、重度心衰、不可控感染及严重瓣膜病相关较大疣状赘生物患者需进行紧急手术。由于早期手术可能带来明显的神经功能退化及围术期大脑出血风险，因此大面积脑梗死患者手术应推迟2~4周，颅内出血患者至少推迟4周。应根据患者个体风险获益分析结果确定最佳手术时机，当获益超过风险时推荐进行早期手术。以下为感染性心内膜炎患者进行早期手术时需要记住的7项要点。

1.早期手术适应症  感染性心内膜炎患者进行早期手术的主要适应症包括心衰、不可控感染及栓塞预防，中、重度心衰患者的手术获益最为明显。

2.心衰  2009年欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，合并顽固性肺水肿或心源性休克的心衰患者应进行急诊手术（I级推荐），血流动力学不稳定的持续性心衰患者需进行紧急手术（IIa级推荐）。2014年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）指南推荐瓣膜病相关心衰患者进行早期手术。

3.不可控感染  ESC指南推荐，有不可控感染证据（例如脓肿、瘘管或假性动脉瘤）患者应进行紧急手术（I级推荐）；合理治疗7~10天后仍存在疣状赘生物扩大、持续性发热或血培养阳性者需进行紧急手术。AHA/ACC指南推荐，持续性感染、心传导阻滞或脓肿及耐药菌感染患者进行早期手术（I级推荐）（金黄色葡萄球菌及真菌感染）。

4.预防栓塞  ESC指南推荐，当患者疣状赘生物＞10 mm且既往有栓塞病史或其他手术适应症时，需进行紧急手术（I级推荐）；孤立性（isolated）疣状赘生物＞15 mm及可进行瓣膜修复患者需进行紧急手术（IIb级推荐）；AHA/ACC指南推荐，复发性栓塞及进行抗菌治疗后仍存在持续性疣状赘生物的患者进行早期手术（IIa级推荐）；自体瓣出现较大移动（mobile）疣状赘生物患者同进行早期手术（IIb级推荐）。

5.神经系统并发症  伴有神经并发症的患者也可能需要进行早期手术，然而早期手术可带来明显的围术期神经功能退化风险（抗凝加重颅内出血风险，心肺转流术增加神经缺血及水肿风险）。

6.人工瓣感染性心内膜炎  人工瓣心内膜炎是最严重的感染性心内膜炎，抗菌治疗无法满足治疗需求。现行指南推荐，高危（伴心衰、脓肿或持续性发热）人工瓣心内膜炎患者通过手术进行治疗。

7.早期手术定义  目前临床上还没有对早期手术最佳时机的明确定义，ESC指南将手术适应症分为急诊（24小时内）、紧急（数天内）及择期（抗菌治疗1~2周后）手术。AHA/ACC指南推荐，应在患者入院后且完成抗菌治疗之前进行早期手术。

医脉通编译自：Timing Surgery in Infective Endocarditis. ACC. Jan 08, 2016

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