作者：同济大学附属上海市第十人民医院  王华

坏死性筋膜炎(NF)是一种罕见的潜在威胁生命的进行性感染疾病，是由细菌入侵皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，具有起病急、发展迅速、破坏力强、病死率高等特点，常伴有全身毒血症。死亡率大约12%～35%，大约有20%的患者需要截肢和30%的患者会有不同程度功能障碍。此外，此病与其他非坏死性软组织病鉴别困难，易导致误诊。因此，提高对该病的临床认识并做到早期诊断和治疗极为重要。

致病因素

根据致病菌的不同将其分为3型：I型为多种细菌混合感染，大约占80%的NF病例类型；II型为单一细菌感染，大约占15%，包括革兰阳性及革兰阴性菌(通常认为单一细菌感染的NF中主要由革兰氏阳性菌为主，但是D.Yahav等认为由革兰氏阴性菌所致的NF越来越常见)；III型＜5%，为梭菌感染。

危险因素

危险因素包括：年龄＞50岁、糖尿病、肝硬化、肥胖、外周血管疾病、吸烟、嗜酒、营养不良、HIV感染、中性粒细胞减少症等。水痘、吸毒、免疫缺陷、肿瘤及患有慢性疾病患者更容易患NF，Das等认为超过80%的患者有一个或多个公认的诱发条件，而意外创伤、手术、溃疡、烧伤和吸毒可触发NF的发生。其中糖尿病是NF最常见的危险因素，NF伴发糖尿病患者可达18%～60%。多项研究表明非甾体抗炎药是NF的危险因素之一，非甾体抗炎药可以增加患病风险、加速感染进程、影响早期诊断。

临床表现

NF早期会出现压痛、肿胀、红斑、皮温升高，但是疼痛与局部皮肤损伤的严重程度不一致。NF中期由于营养血管遭破坏且血管栓塞，皮肤迅速出现苍白、青紫和坏死。皮肤表面常出现大小不一、散在的含血性液体的水疱或大疱，可发生重度皮肤缺血，出现水疱或大疱；疼痛加重并出现发热、脱水、意识淡漠等全身中毒症状。NF晚期皮肤发黑，皮下组织和浅筋膜、深筋膜呈进行性、广泛性坏死液化，并出现休克、凝血功能障碍、MODS等严重并发症。Goh等报道显示肿胀为NF患者中最常见的症状，约占80%，79%患者出现局部压痛，70.7%患者出现红斑，25.6%患者出现大泡、24.1%患者出现皮肤坏死、20.3%患者出现捻发音。

辅助检查及诊断

Wong等报道以坏死性筋膜炎实验室风险指标分数进行筛查对诊断价值较大，其中包含的实验室风险指标有：C反应蛋白、白细胞、血红蛋白、血清Na+浓度、肌酐、血糖，当总分数≥6分时有可能发生坏死性筋膜炎，当总分数≥8分时极可能发生坏死性筋膜炎。LRINEC得分时，切断分数≥6显示的灵敏度为89%，阳性预测值为92%，阴性预测值为96%。然而，后续的研究显示的灵敏度为59%～80%，阳性和阴性预测值分别为38%～57%和86%～92%，血清乳酸被认为是坏死性筋膜炎的诊断新工具。Murphy.G等研究显示乳酸水平≥2表示被证明敏感性为100%，阳性预测值为82%。Weng等研究表明红细胞发布宽度升高是NF患者住院死亡率的独立预测指标。

只有13%的NF患者X线片可以显示气体，大多数显示软组织厚度增加。超声波可以帮助识别筋膜水肿和积气积液，它的敏感性为88.2%，高特异性为93.3%。增强CT可以显示软组织积气、积液、积脓，肾功能不全慎用。MRI则有100%的敏感性及86%的特异性。

手指实验被认为是NF诊断的最佳方法 局麻下行50px左右深达深筋膜的切口，若能轻易沿组织间隙将皮肤与筋膜分离，则手指实验阳性，应高度怀疑坏死性筋膜炎。

诊断 Fisher等提出NF诊断的6项标准：①皮下筋膜广泛坏死，伴有广泛潜行灶，逆行向周围扩散；②全身性重度中毒症状伴神志改变；③累及肌层；④伤口血培养未发现梭状孢杆菌；⑤有重要血管阻塞症状；⑥清创组织检查有广泛细胞浸润、筋膜邻近组织灶性坏死及微小血管栓塞。

治疗

早期彻底清创至关重要，美国一项研究表明早期清创与不及时清创两者死亡率分别为6%和25%.手术清创包括坏死组织的完全切除和坏死区域的充分引流，必须做多处广泛切开，切开宽度不得小于创面边缘，分离切口之间的筋膜间隔，皮下组织与筋膜间应该充分游离清除，彻底清创至新鲜组织出血为止，使用过氧化氢或甲硝唑反复冲洗，造成不利于厌氧菌繁殖的条件，控制感染蔓延或扩散，引流口一般为纵行或交错成网状，引流管应放置在脓腔深部，勿留死腔，充分引流。术后还应密切观察感染部位情况，如发现筋膜坏死范围扩展，则需要再次手术。

早期应用足够广谱抗生素是治疗的重要辅助手段。患者应在入院后反复多次完善血细菌培养及脓液培养，在病原学证据明确前，宜早期经验性应用广谱抗生素抗感染治疗，针对所有可能的病原菌，待细菌培养及药敏结果回报后，更换抗生素为敏感抗生素。

及时足量的静脉扩容及纠正电解质、酸碱平衡紊乱也是治疗的重要举措。

NF患者病程较长，且处于高代谢状态，其基础代谢率增加50%～150%，同时感染可导致食欲下降及胃肠道功能紊乱，不利于营养物质的吸收利用，必要时间断输新鲜血浆、白蛋白、浓缩红细胞等以纠正贫血及低蛋白血症。

HBO可减少水肿，刺激纤维母细胞生长，增加白细胞的杀戮能力，对厌氧菌有独立的细胞毒性作用，抑制细菌毒素的释放，提高抗生素疗效。Shaw等报道1583例患者中，对于病情特别严重者，接受辅助高压氧治疗与不接受高压氧治疗的并发症分别为45%和66%，死亡率分别为4%和23%。然而亦有研究表明高压氧疗法似乎并不减少患者住院死亡率或截肢率。

VSD采用持续负压吸引，能够对整个创面均匀的发布负压，从而去除渗出液，减少毒素吸收，减少细菌污染，同时能够缩小创面，促进组织微循环的再次建立，改善局部营养状况，加速肉芽组织生长。VSD可以减少血清肿，减少伤口裂开伤口感染，减少术后水肿。

有研究表明大量免疫球蛋白静脉给药可封闭抗体，阻断凋亡相关因子FAS及其配体结合，提高机体非特异性免疫功能，对于急性期坏死性筋膜炎治疗具有重要作用。对链球菌所致感染性休克使用免疫球蛋白可以使生存率从50%上升至87%。

来源：中国矫形外科杂志2015年9月第23卷第17期

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