作者：刘晓怡，王珂，苟心怡，王屹，洪楠，程瑾，北京大学人民医院放射科

子宫内膜癌(endometrial carcinoma， EC)是发达国家女性生殖系统最常见恶性肿瘤；我国EC发病率仅次于宫颈癌，且随肥胖率增加、长期雌激素暴露及生育行为改变(如生产率下降)而持续上升。

国际妇产科联盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO)分期系统是制定EC治疗决策及判断预后的关键依据，主要根据肿瘤浸润深度及范围进行评估；而肿瘤组织学类型、淋巴血管间隙浸润(lymphatic vascular space infiltration， LVSI)及分子分型等亦为影响EC预后的关键因素。

基于此，FIGO分期于2023年引入上述项目，以更细致地划分EC风险分层。术前评估EC主要依靠影像学；其中，超声为一线检查方法，而MRI有助于评估EC大小、肌层和宫颈受侵程度、宫外侵犯及淋巴结转移等，已为近年诸多研究及共识所推荐。本文就MRI基于2023版FIGO分期评估EC进展进行综述。

1. 检查方法

对EC患者应采用1.5T及以上MR设备、常规采用盆腔相控阵线圈，通过预饱和脂肪抑制序列消除前腹壁脂肪层高信号伪影。安排检查时间时，无需考虑月经周期。嘱患者于检查前30 min排空膀胱，以免T2穿透效应影响T2W图像质量；无禁忌证时，推荐静脉注射或肌内注射山莨菪碱或胰高血糖素以抑制肠道蠕动。

主要MR序列：①小视野高分辨非脂肪抑制T2W，包括矢状位、平行及垂直于子宫体长轴的子宫矢状位及子宫斜轴位扫描；②弥散加权成像(diffusion weighted imaging， DWI)，以高b值(800～1 000 s/mm2)行子宫轴斜位或人体轴位扫描；③增强扫描(分别于注射对比剂前及 2 min 30 s后行子宫短轴位高分辨扫描)，动态对比增强(dynamic contrast enhanced， DCE)-MRI(分别于注射对比剂后30～45 s、2 min 30 s及4～5 min采集图像)；④大视野轴位或冠状位T2W，扫面范围包括双肾门水平至耻骨联合。联合高分辨T2WI、DWI及DCE-MRI可全面评估EC，大视野扫描则有助于观察腹主动脉旁淋巴结及远处转移。

2. 评估EC侵及肌层

EC是否侵及肌层及其浸润深度对临床制定治疗决策和判断预后至关重要。T2WI可清晰显示子宫解剖层次，其中，最内层为高信号子宫内膜和分泌物，中间层为低信号结合带，最外层为等信号肌层；EC病灶相对于肌层呈均匀稍高信号，相对于子宫内膜呈等-低信号；肌层浸润表现为低信号结合带连续性中断。增强MRI中，子宫内膜-肌层交界面强化带连续性中断为判断EC侵犯子宫肌层的重要依据，注射对比剂后30～45 s DCE显示此征象最佳，而注射后2 min 30 s DCE有助于判断浸润深度。此外，高分辨小视野斜轴位T2W亦为判断EC侵犯子宫肌层程度的关键序列。

既往FIGO分期仅需区分子宫肿瘤侵及肌层深度是否≥50%，相关MRI研究亦多集中于评估深肌层浸润深度。荟萃分析结果显示，以MRI评估EC侵及子宫深肌层的敏感度为81%，特异度为91%；但也有研究显示MRI评估浅肌层浸润的阴性预测值仅为72%，主要原因在于易将浅肌层浸润误判为肌层未受侵。

2023版FIGO分期单独列出子宫肿瘤是否侵及肌层及其深度。对于有生育意愿患者，准确评估EC侵及肌层、制定合理治疗策略至关重要。存在以下情况需提高警惕，包括肿瘤较大使宫腔扩张致肌层变薄、T2WI中肿瘤与子宫肌层信号类似、子宫肌瘤或腺肌症影响观察子宫解剖结构致子宫内膜与肌层分界欠清、子宫角EC、绝经期子宫萎缩使内膜变薄以及结合带显示不明显；此时，DCE-MRI和DWI对评估EC范围更具价值。

MA等报道，平行及垂直于子宫的轴位及矢状位DCE-MRI用于评估EC侵及肌层深度较人体轴位或矢状位具有更高准确性，尤其伴发腺肌症、子宫肌瘤及子宫角部肿瘤时。另有学者指出，DWI有助于评估EC浸润肌层深度，特别是合并子宫腺肌症和/或子宫肌瘤、子宫角部肿瘤、结合带解剖结构不清时。

另一方面，不伴肌层浸润EC与子宫内膜增生MRI表现类似，需结合临床及活检结果以提高诊断准确性。欧洲泌尿生殖放射学学会指南提出联合T2WI、DWI和DCE-MRI为术前判断EC分期的最佳方法，但目前相关临床报道较少。

3. 评估EC侵犯宫颈间质

EC侵犯宫颈间质是预后不良的影响因素之一，影响患者生存率并增加复发风险。2023版FIGO分期将EC侵犯宫颈间质但未侵及宫外者归为ⅡA期。评估EC侵犯宫颈间质的最佳MR扫描层面是与宫颈长轴平行和垂直的矢状位和轴斜位：正常宫颈间质表现为T2明显低信号，当EC侵犯时，可见肿物向下进入宫颈管，宫颈间质低信号纤维环连续性中断、表面毛糙、信号改变，垂直于宫颈轴位的延迟强化序列可清晰显示明显强化的宫颈间质破坏性中断；此外，肿瘤延伸到宫颈管而不破坏宫颈间质正常低信号及肿瘤引起宫颈管扩张均不能作为宫颈间质受侵的诊断依据。

基于宫颈黏膜的强化情况，DCE-MRI有助于识别T2WI诊断EC侵犯宫颈间质假阳性。一项荟萃分析指出，T2WI与DCE-MRI联合诊断EC侵犯宫颈间质的特异度高于二者单独。亦有研究指出，与DCE-MRI相比，DWI评估EC侵犯宫颈间质的效能更高。此外，需注意子宫及宫颈纵轴间存在夹角，基于此，行宫颈短轴位、平行于宫颈纵轴的冠状位高分辨扫描是避免MRI评估EC侵犯宫颈间质出现假阴性的关键。

4. 评估EC淋巴结转移

淋巴结转移可影响临床治疗EC方案及预后。2023版与2009版FIGO分期的主要区别之一在于淋巴结转移，2023版分期将其进一步细分为微转移和明显转移，前者预后较好。

MRI主要根据淋巴结大小和形态特征评估EC淋巴结转移。发现盆腔淋巴结短径>8 mm、腹部淋巴结短径>10 mm， 淋巴结形态不规则、信号混杂/与肿瘤信号类似并出现坏死时，应考虑淋巴结转移；但径线正常的淋巴结中可能存在微小转移，而淋巴结增大亦可见于炎症和反应性增生等。

DWI有助于发现较小的呈高信号的淋巴结，但其诊断EC淋巴结转移的价值一般。荟萃分析结果显示，多模态MRI诊断EC盆腔淋巴结转移的敏感度及特异度分别为65%及95%。有研究发现MRI评估EC淋巴结转移的敏感度不足50%，尤其对于微小淋巴结转移。影像组学可从医学图像中高通量提取定量特征并建立预测模型，有助于术前预测EC淋巴结转移；其诊断淋巴结转移准确率高达90.4%。

5. 评估EC LVSI

2023版FIGO分期突出强调了评估LVSI程度的重要性。LVSI指子宫肌层内淋巴管腔和/或血管腔中存在癌栓，是EC转移扩散的第一步，为淋巴结转移和预后不良的独立危险因素。评估LVSI有助于识别存在淋巴转移风险的EC患者，以便必要时于术中实施淋巴结清扫；但目前临床仍缺乏术前准确预测EC LVSI的有效生物学标记。影像组学或有助于解决这一困境。

UENO等提取MRI纹理特征建立的随机森林模型预测EC LVSI的敏感度、特异度及曲线下面积(area under the curve， AUC)分别为80.9%，72.5%及0.80。LONG等基于MRI影像组学特征和计算机视觉列线图预测EC LVSI，在训练集和验证集的AUC分别为0.93和0.81。

6. 评估EC分子分型

2023版FIGO分期要求对所有EC进行分子分类；其中，致病性POLE突变(POLE mutation， POLEmut)预后较佳，错配修复缺陷(mismatch repair deficiency， MMRd)/微卫星不稳定性和无特定分子特征(no specific molecular profile， NSMP)者预后中等，而p53异常(p53 abnormal， p53abn)者预后较差。

对FIGO Ⅰ和Ⅱ期EC，一旦分子分型为POLEmut， 则归为ⅠA期m-POLEmut； 若为p53abn， 均归为ⅡC期m-p53abn。基于EC分子分型修订其FIGO分期有助于改进治疗方案。然而分子分析费用较高，限制了其临床应用；且目前针对EC分子分类的影像组学研究较少。CELLI等报道，基于MRI全肿瘤影像基因组分析鉴别低风险与其他风险EC的效能较佳，且有助于诊断淋巴血管受侵。未来需以大量多中心、大样本研究进一步验证影像组学评估EC分子分型的效能。

7. 小结及展望

MRI对于评估EC、指导制定治疗方案及预测预后具有关键作用。2023版新FIGO标准对EC的分期更为精准，基于此探索MR评估EC的最佳序列、分析影像组学价值具有重要意义。人工智能的快速发展为评估EC带来了新的可能；未来就此开展多中心、前瞻性研究，可为评估EC以实现精准治疗提供更多依据。

来源：刘晓怡,王珂,苟心怡,等.MRI基于2023版国际妇产科联盟分期评估子宫内膜癌进展[J].中国医学影像技术,2024,40(04):622-625.

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