导语：中国医学科学院阜外心血管病医院的姚焰教授在国际上最早开展以消融对被视为禁区的Brugada综合征室颤进行防治，取得重大突破。在致心律失常性右室心肌病（ARVC）的导管消融根治方面，所完成的手术例数和成功率均居国际领先地位。独创了房颤的线性消融术式，率先尝试以去迷走化介入治疗血管迷走性
左心耳（Left Atrial Appendage，LAA）左心房内狭长、弯曲的管状盲端。其特殊的解剖结构和纤维走形使心电活动在LAA内的传导有别于左心房（Left Atrium，LA）。近年研究发现，LAA不仅是血栓形成的常见部位，也是房性心律失常产生和维持的重要部位。非瓣膜性
一、左心耳的胚胎起源及解剖结构
左心耳起源和解剖学特点：胚胎时期的左心房主要由原始肺静脉（Pulmonary Veins，PVs）及其分支融合而成。在PVs插入LA的过程中，LA内膜血管壁成分逐渐增多，而冠状静脉窦来源的心肌成分逐渐缩小并包绕原始LA分割形成LAA。组织胚胎学证实：与PVs和LA体部不同，LAA口部没有血管壁成分，其内膜仅由富含弹性纤维的胶原层和少量散在的平滑肌细胞组成，体部则包含丰富的心肌细胞，形成肉眼可见的梳状肌。LAA口部心肌细胞稀少的解剖特点使其成为折返性心律失常潜在的关键传导区。
静脉窦的左、右角分别与左、右总主静脉、脐静脉和卵黄静脉连通。由于汇入左、右角的血管演变不同，大量血液流入右角，使右角变大，窦房孔右移；左角萎缩变小，其远侧段成为左房斜静脉的根部，近侧段成为冠状窦。原始心房的扩展把静脉窦右角并入右心房，成为右心房的光滑部，原始右心房则成为右心耳。胚胎形成六周后，原始左心房壁出现2个肺静脉开口，第八周原始左心房扩展把肺静脉根部及其左、右属支并入左心房，左心房有了4条肺静脉开口，此部分成为左心房的光滑部，原始左心房则成为左心耳。左心耳的容积为0.77～19.2 ml，97％的梳状肌直径＞1 mm，80％具有多个分叶。房颤、左室肥厚及卵圆孔未闭等均可使左心耳容积增加，目前多项研究已证实血栓栓塞事件的发生与左心耳容积的大小呈正相关。
二、左心耳解剖可预测低CHADS2评分房颤患者心源性卒中
低CHADS2评分的房颤患者也会发生卒中，栓子有90％来源于LAA。来自日本的研究人员Kimura T等对左心耳的形态进行分析，研究其是否可作为卒中的预测因素。研究结果发表在2013年2月的Heart Rhythm 杂志上[Heart Rhythm 2013 Feb 2]。
该研究选入80例曾行房颤射频消融术的患者进行对比增强CT扫描，对比30例既往有卒中史和50例年龄匹配患者的左心耳特征，左心耳按解剖结构分为四型（图1）：“仙人掌”形，“菜花”形，“鸡翅”形，“风向标”形，利用CT测量左心耳长度、角度、叶数进行区分。
卒中和对照组患者平均CHADS2积分无明显差异（0.8±0.8 vs. 0.6±0.7，P ＝0.277）。8例卒中患者（26.7％）的CHA2DS2-VASc为0。左房大小、左心耳血液流速、左心室功能及血清脑利钠肽水平无法预测卒中发生。但“菜花”形左心耳，其定义为主叶小于4 cm无分叉叶，在卒中患者中常见（比值比：3.857；95％ CI：1.482-10.037；P ＝0.005）。经CHA2DS2-VASc积分调整后的logistic回归分析显示“菜花”形左心耳是卒中的独立预测因素（OR：3.355；95％ CI：1.243-9.055；P=0.017）。对于低CHADS2评分的非瓣膜性房颤患者，左心耳解剖可用于预测卒中发生。
Di Biase等人在2012年JACC 发表文章[J Am Coll Cardiol 2012 Aug 7;60(6):531-8]，校正了CHADS2评分、性别和房颤类型后，拥有“鸡翅”形左心耳患者的卒中风险最低。932例接受消融的房颤患者，依据术前CT/MRI检查将左心耳分为4种形态：“仙人掌”形、“鸡翅”形、“风向袋”形、“菜花”形。4种类型分别占278（30％）、451例（48％）、179（19％）、24例（3％），78例（8％）存在缺血性脑卒中／TIA史。
三、左心耳的生理功能及电生理特征
左心耳的收缩功能远强于其余的左心房结构，其顺应性优于左心房，对左心房压力和容量具有重要的调节功能。房颤可导致左心耳的收缩及舒张功能丧失。
左心耳内肌束发达， 且与左房内的优势传导束如Bachmann束、Marshall韧带等存在传导通路，是自律性房性心律失常的好发部位。左心耳口部心肌细胞相对稀少，易成为折返性房性心律失常的关键传导区。Di Biase L等人2010年在Circulation 发表文章中说到左心耳是触发房颤的触发点[Circulation 2010 Jun 15;121(23):2550-6]。文章中记载了一项纳入987例接受2次消融的房颤的患者（PAF占29％）中，分为对照组、左心耳内局灶消融组及左心耳电隔离组。其中266例（27％）患者的左心耳内存在异常电活动，其中86例患者左心耳为房颤的唯一触发灶。随访（12±3）个月，房颤复发率分别为74％、68％和15％。左心耳电隔离可能会增加卒中的概率，需要终身抗凝。
Chan CP等人2010年发表在Heart Rhythm 的文章中表示远离左心耳的消融仍可导致左心耳电隔离，持续性房颤/房速消融术中监测左心耳电传导可避免[Heart Rhythm 2010;7(2):173-80]。一项研究中出现11例持续性房颤患者消融术中出现左心耳电隔离（房颤8例、房速3例）。消融区分布：Bachmann束区6例、二尖瓣峡部3例、左心耳基底部2例、冠状静脉窦内1例；消融区距左心耳基底部平均距离为（5.0±1.9）cm。
2009年8月首次在Lancet 杂志发表PROTECT-AF试验，非瓣膜病房颤患者随机入选使用Watchman装置行经皮LAA封堵术治疗（n＝463）或入组进行单独
西奈山医学院的Vivek Y. Reddy博士等人今年发表在Circulation上的一项研究中纳入707例至少有一项卒中危险因素的非瓣膜性房颤患者，按2∶1的比例随机进入Watchman左心耳封堵组和华法林组[Circulation 2013 Feb 12;127(6):720-9]。平均随访（2.3±1.1）年，两组主要疗效事件（卒中、系统性栓塞和心源性死亡）发生率为3.0％和4.3％，符合非劣性检验标准（＞0.99）；主要安全性事件左心耳封堵组高于华法林组（5.5％／年 VS. 3.6／年；OR：1.53）。Vivek Y. Reddy博士和其同事得出的分析结果比Lancet 杂志论文中的随访增长了50％，共1588例患者人年。469例患者（66.3％）至少完成了2年观测。基于意向性治疗原则，Watchman装置再次证明在主要复合有效终点（卒中，全身性血栓和心源性或无因死亡）上的非劣性，表现在主要复合安全性结果方面有所增加。（手术相关事件和主要出血事件；表1）
四、左心耳封堵适应证
综合几项试验，目前公认可接受经皮左心耳封堵术患者的入选标准为：①房颤发生时间＞3个月，持续性房颤，或是长期持续性和永久性房颤患者（非风湿性瓣膜病所致）；②＞18岁；③CHADS2-VAS评分≥2分；④HAS-BLED评分≥3分；⑤可长期服用
Gomes T等人今年在CMAJ 报告研究中指出SPAF ⅡStudy显示年龄＞75岁患者服用华法林导致的年严重出血发生率为4.2％，而≤75岁患者：（4.6％ vs. 2.9％）。我们认为，左心耳封堵术理论上存在升高左房压力以至组织和电重构的可能，其远期会在多大程度上抵消左心耳封堵益处尚缺少相关研究。因此，我们倾向于将患者年龄上调。对有缺血性卒中史的患者，如存在华法林禁忌证，可适当将年龄放宽。总体上，经皮左心耳封堵术最适宜的人群可能为超过75岁的卒中高危患者，原因在于：①此类患者是导管消融的相对禁忌人群；②华法林抗凝本身的出血风险已被证实甚至高于其预防血栓的效能；③该人群预期寿命可能不足以使左心耳封堵潜在的负面效应显现。
总 结
左心耳对于维持正常的心脏功能具有重要的作用。以左心耳为靶点的治疗策略如左心耳封堵等，尚需进一步研究其对心脏功能的远期影响。因此，目前的适应证需要准确的规范。对任何涉及改变生理功能或解剖结构的操作和治疗，均应采取谨慎态度以尽量避免其潜在风险。非瓣膜性房颤的栓塞绝大多数源自心耳，这一点是明确的，外科钳夹或切除心耳的效果也是肯定的，因此规范推广左心耳封堵的合理性更加充足。
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