酒精性肝病（alcoholic liver disease,ALD）是由于长期大量饮酒导致的肝脏疾病。初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎、肝纤维化和肝硬化；严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死，甚至肝衰竭。该病是我国常见的肝脏疾病之一，严重危害人民健康。因此，对ALD的研究日益引起广泛的关注。

 

       病因及发病机制

       酒精性肝病的致病因素单一，即长期大量饮酒。但其发病机制较为复杂，目前尚不完全清楚。可能与酒精及其代谢产物对肝脏的毒性作用、内毒素、细胞因子、氧化应激、细胞凋亡、遗传多态性、与病毒的叠加作用等多种因素有关。肠源性内毒素激活Kupffer细胞并大量释放以TNF-α为主的细胞因子是酒精性肝病发病机制中的重要中间环节。在酒精性肝病发病过程中，大量细胞因子、生长因子、酶、受体、胶原等相关的基因及蛋白表达水平均发生了变化。

 

       危险因素

       饮酒量、饮酒年限和饮酒方式   有研究认为，男性日均饮酒量40~80g，女性日均饮酒量20~40g，10-12年大部分都会发展为ALD。北欧研究表明，男性每周饮酒超过14~27次，女性每周饮酒超过7-13次，会使ALD的危险性增加。日均酒精摄入量、饮酒年限和酒精性脂肪肝的患病率呈明显的正相关。

 

       性别   女性对酒精易感，发展为酒精性肝病更快。且安全阈值低于男性。可能的机制是酒精在胃内的首过代谢很少，或者是清除速率低而使血中酒精浓度升高；酒精在体内容积分布小而导致肝脏内酒精利用率增加。另外，雌激素可增加肝脏内库普弗细胞对肠源性内毒素的敏感性，从而产生大量的炎性因子，这是女性对酒精诱导肝疾病易感的最主要因素。但由于男性一般饮酒量要多于女性，因此，男性酒精性肝病的发病率较女性高。

 

        遗传因素   并非所有重度饮酒者都发展为酒精性肝病，ALD可能是基因与环境共同作用的结果。参与乙醇代谢的主要酶包括：乙醇脱氢酶（ADH）、乙醛脱氢酶（ALDH）、细胞色素P4502E1(cYP2E1)。ADH常见的有ADHl—ADH5五种同工酶。研究发现，ADH2和ADH3的多态性与ALD有关，ADH2*1和ADH3*2基因型与ALD的易感性相关，中国人和日本人ADH2*1基因型比例高，更易发生酒精中毒。

 

       肥胖   肥胖是酒精性肝病的独立危险因素。在超重20%的人群中，ALD和肝纤维化发生的危险度比正常体重者高2倍。肥胖和酒精交互作用导致脂肪变和脂肪性肝炎，可能的原因是脂肪组织表达过多的TNFα及胰岛素抵抗的参与。

 

       病毒感染   目前普遍认为，肝炎病毒的感染与酒精性肝病的发生和发展密切相关。其中HCV的感染与ALD的病变程度更为密切。另一方面，酒精可以增加HCV的复制，使病毒感染呈现慢性化。

 

       营养不良   ALD患者大都伴有不同程度的营养不良，过多饮酒影响糖、脂类、蛋白质的代谢，多种维生素吸收减少，可出现B族维生素、叶酸的缺乏和维生素A的减少。营养不良与酒精对肝损伤起协同作用，但酒精可能起重要的作用。

 

       其他因素   不同区域和职业的嗜酒人群，其酒精性肝病的发病率和发病形式均不同，酒精性肝病的发病与饮食习惯和职业等相关。上述影响因素与ALD发生具体原因和确切机制尚不明了，需要进一步的研究，减少ALD的发生和进展。

 

       诊断标准    中华肝脏病学会脂肪肝和酒精性肝病学组拟定酒精性肝病临床诊断标准[酒精性肝病诊疗指南2010版]：①有长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性≥40g/d，女性≥20g/d，或2周内有大量饮酒史，折合乙醇量>80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。乙醇含量的换算公式：g=饮酒量(m1)×乙醇含量(%)×0.8。临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛、食欲不振、乏力、体重减轻、黄疸等；随着病情加重，可有神经精神症状、蜘蛛痣、肝掌等表现。③血清天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、γ-谷氨酰转肽酶(GGT)、总胆红素(TBil)、凝血酶原时间(PT)、缺糖转铁蛋白(CDT)和平均红细胞容积(MCV)等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT>2，有助于诊断。④肝脏B超或CT检查有典型表现。⑤排除嗜肝病毒现症感染以及药物、中毒性肝损伤和自身免疫性肝病等。符合第1、2、3项和第5项或第1、2、4项和第5项可诊断酒精性肝病；仅符合第1、2项和第5项可疑诊酒精性肝病。

 

       符合酒精性肝病临床诊断标准者的临床分型诊断①轻症酒精性肝病：肝脏生化、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。②酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT､AST或GGT可轻微异常。③酒精性肝炎：ALT､AST或GGT升高，可有血清TBil增高。重症酒精性肝炎是指酒精性肝炎患者出现肝功能衰竭的表现，如凝血机制障碍、黄疸、肝性脑病、急性肾衰竭、上消化道出血等，常伴有内毒素血症。④酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。

 

       酒精性肝炎患者肝细胞损伤显微镜下特征性表现为：肝细胞气球样变，通常含有无固定形状的嗜酸性粒细胞小体，被称为Mallory小体（或被称为酒精透明体），其周围有大量中性粒细胞浸润。在酒精性肝炎患者肝细胞内通常有大的脂肪小滴（脂肪变性）出现，窦周纤维化是酒精性肝炎的病变特点，小叶问纤维化、门脉周围的纤维化和肝硬化都是酒精性肝纤维化的典型特征，经常与酒精性肝炎并存。其他组织学的发现包括肝细胞的泡沫退化和急性硬化性透明坏死。

 

       酒精性脂肪肝轻度酒精性脂肪肝大多无症状或症状轻微。中重度则类似慢性肝炎的表现：轻度乏力、食欲不振、右上腹隐痛、腹泻等。33%患者可有肝脏肿大，但表面光滑，偶有触痛。

 

       酒精性肝炎常有大量饮酒史后出现明显消化道症状：食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、乏力消瘦、肝区疼痛、腹泻等。少数有精神症状，严重者可并发急性肝衰竭，体征以黄疸、肝肿大和肝区疼痛为特点。

 

       酒精性肝硬化在肝功能代偿期，其临床表现与酒精性肝炎和一般慢性肝病相同，部分患者早期可无症状。但常有明显的酒精性容貌，有倦怠、乏力、食欲不振等临床表现，以及蜘蛛痣、肝掌、手颤、牙龈出血和鼻出血等体征。在肝功能失代偿期，可有门静脉高压症、脾大、水肿、凝血功能障碍、出血倾向、黄疸、食管胃底静脉曲张等。

 

酒精性肝病的治疗
 

       治疗原则：戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良，对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。

 

       戒酒   戒酒是治疗酒精性肝病的最重要的措施，戒酒过程中应注意防治戒断综合征（包括酒精依赖者，神经精神症状的出现与戒酒有关，多呈急性发作过程，常有四肢抖动及出汗等症状，严重者有戒酒性抽搐或癫痫样痉挛发作。戒酒措施：作为病因治疗，戒酒是最主要和最基本的措施，也是最有效和最困难的方法。戒酒治疗包括行为干预和药物干预。

 

       行为干预   对于被动饮酒和酒精依赖较轻者，应该在充分告知、认识过量饮酒危害的基础上，通过亲友的帮助以及心理辅导、纠正不良的生活行为而彻底戒酒。对于酗酒者和严重酒精依赖者，可采取

逐渐减少饮酒量，控制摄入酒精量<20g/d，随访肝功能，维持转氨酶在基本正常的范围。

 

       药物干预   对于不能通过上述措施戒酒或者减少酒精摄入量的患者可选择药物干预。戒酒硫(disulfiram)是乙醛脱氢酶抑制剂，阻止乙醛转化为乙酸，促使患者建立对饮酒的厌恶反射，从而提高戒酒的成功率。同时戒酒硫也是多巴胺D羟化酶，通过影响多巴胺和去甲肾上腺素系统发挥其治疗作用。由于该药可造成乙醛在体内聚积，具有一定毒性作用。有报道，在戒酒硫使用过程中发现肝毒性和肝功能衰竭，因此，必须在医生的监护指导下使用。纳曲酮、托吡酯(topiramate)能有效降低嗜酒者对酒精的依赖，减轻对饮酒的渴望，减少酒精摄入量。巴氯芬(baclofen)是惟一报道应用于酒精性肝硬化患者戒酒的药物。阿坎酸(acamprosate)是水溶性牛磺酸衍生物，通过抑制神经递质谷氨酸缓解戒断综合征，提高戒酒率，不良反应仅为轻微腹泻。

 

       营养支持   酒精性肝病患者需良好的营养支持，在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、维生素C、维生素K及叶酸。

 

 

       1.糖皮质激素可改善重症酒精性肝炎患者的生存率。

 

       2.对抗和改善乙醇代谢的药物

       美他多辛胶囊 美他多辛是吡哆醇L-2吡咯烷酮羧酸形成的复合物，为维生素B6的衍生物。通过增加细胞内乙醇和乙醛脱氢酶活性而加快血浆中乙醇和乙醛的消除，减少乙醇及其代谢产物对肝脏或其他组织的毒性作用时间。可预防谷胱甘肽消耗和脂质过氧化损害的增加，提高肝脏ATP浓度，加快细胞内氨基酸转运，拮抗乙醇对色氨酸吡咯酶的抑制作用，还能改变酒精引起的精神和行为异常。是一种新型的对抗乙醇代谢治疗ALD的药物。

 

        丙基硫脲嘧啶(PTU)   PTU是一种改善乙醇代谢的药物，改善高代谢状态，减轻中央静脉周围坏死，减少肝细胞的氧耗，进而对ALD有效。PTU对重度ALD有一定效果，而对于轻、中度ALD无效。

 

       3.保肝抗纤维化药物

       腺苷蛋氨酸   腺苷蛋氨酸也能为甲基的供体参与甲基化反应，促进谷胱甘肽的合成，起到抗氧化的作用。同时通过转硫基反应促进胆红素代谢，在肝内淤胆型的ALD治疗中具有重要的作用。治疗可以改善酒精性肝病患者的临床症状和生物化学指标。

 

       甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱和还原性谷胱甘肽等有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化指标。多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势。双环醇治疗也可改善酒精性肝损伤。但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起的不良反应。

 

        重视抗肝纤维化治疗酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗。

 

       4.积极处理酒精性肝硬化的并发症   如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等。

 

       5.肝移植  严重酒精性肝硬化患者可考虑肝移植，但要求患者肝移植前戒酒3～6个月，并且无其他脏器的严重酒精性损害。

 

 

来源：《中国临床医生》2012年第40卷第4期