第14届国际疼痛研究学会年会精要
发布时间：2012-10-18 | 来源：中国医学论坛报
关键词：
第14届国际疼痛研究学会
疼痛
神经病理性疼痛
癌痛
慢性疼痛
南京军区南京总医院 徐建国
作为两年一次疼痛领域的盛会，第14届国际疼痛研究学会（IASP）年会于8月27-31日在意大利米兰召开。世界各地来自神经生理和病理生理学、药理学、影像学及相关临床各科室的7000余名疼痛领域医务人员和研究者参会，71个跨国或非跨国制药和医疗器械公司和厂商参加了展览。本次会议围绕疼痛机制相关研究和疼痛诊治研究展开了一次全面交流。
疼痛的复杂性 从机理看，疼痛可分为伤害性疼痛、神经病理性疼痛和混合性头痛；从发生时间和传导特点看，疼痛可分为急性和慢性疼痛；从病因看，疼痛可分为癌性和非癌性疼痛；从发生部位看，疼痛又可分为头面痛、颈肩痛、腰背痛、内脏痛和骨骼肌肉软组织痛；复杂性区域疼痛综合征（CRPS）和纤维肌痛不符合神经病理性疼痛定义，但具有神经病理性疼痛特征；当然，疼痛还可分为女性痛、老年痛、儿童痛等。从分类上已可见疼痛的复杂性和多样性。
神经病理性疼痛 神经病理性疼痛无疑是本次会议的重点之一，研究的焦点在于其表现形式，相关的各种神经生理学改变，基因（包括微阵列技术）、可能的生化标志物、影像学改变及基于影像学或分子生物学、蛋白质组学的功能结构连接分析；以及将最新研究成果，如对阿片δ和κ受体三维结构的揭示，应用于实验和临床研究。
目前神经病理性疼痛治疗领域令人困惑的是，未必所有的患者对某种治疗均有效，也无法预测特定患者对何种治疗最有效，或会出现何种治疗后反应。慢性疼痛脑影像学研究不如急性痛时影像学改变能揭示神经传导障碍与功能改变的关系，但至少说明了对慢性疼痛患者个体化治疗的必要性。
急性痛 急性痛似乎是临床上较易克服的问题。统计数据表明，仍有近半数患者未能得到有效的治疗，这主要是医疗行政部门和各临床科室的合作和组织管理不健全。在创伤痛和急性痛中，众所关注的问题仍是：①急性痛转变成慢性痛的发病机制和预防，涉及到为什么一部分患者会发生外周和中枢的持续敏化及脊髓可塑性形成；②镇痛方法对中枢和外周免疫炎性反应的影响，尤其是对免疫低下的患者，是否某些镇痛药或方法是利弊均存的双刃剑；③为达到增强止痛作用并减低副作用的目的，强调要多种药物或多种方法联合的多模式镇痛。在四肢、腰背部手术，为配合早期功能锻炼，要强调尽量使用外周或硬膜外神经阻滞，伤口局部浸润并酌情辅助全身止痛的方法，达到“运动和清醒镇痛”。
癌痛及慢性痛 在癌痛、甚至腰背痛等慢性痛止痛中，我们习惯于用疼痛强度作为治疗成功与否的标准，然而对患者治疗耐受程度、生活质量、社会活动能力及睡眠的重视程度不够。本届大会的主旨报告即是针对癌痛的研究报告。报告指出，肿瘤细胞以及其生长过程中产生的化学物质或组织细胞生化改变，本身可能致痛。因此，研究者提出针对一些致痛的化学物质如神经生长因子，肿瘤坏死因子、破骨细胞、神经激肽（NK-1）的单克隆抗体或受体拮抗物是否可用于某些肿瘤患者。同样在骨关节痛中应用破骨细胞抑制剂，应用增强环氧合酶2（COX-2）抗炎作用的碳酸酐酶抑制剂等也是值得探讨的问题。
相对于急性疼痛，在慢性疼痛治疗中，介入方法应用日趋广泛。周围神经电刺激、脊髓电刺激、脑深部电刺激、运动皮层电刺激治疗顽固痛以及鞘内镇痛泵应用于癌痛日渐广泛。从理论上讲，恢复椎体高度和宽度（容积）是治疗痛性（椎间）盘源性疾病的合理方法。但同样，经皮椎间盘减压及成形术，各种椎间盘切除术、药物溶解术也有不同的成功率。对各种微创脊柱外科技术仍需要有更好的多中心、严格对照研究。
没有重要突破，但有丰富的积累。一系列有效的方法和药物如各种神经调控技术及超声技术，丁丙诺啡贴剂，羟考酮和氢吗啡酮口服或注射剂，他喷他多（tapentadol），利多卡因或辣椒素贴剂，局部作用的非类固醇类抗炎药（NSAID）贴剂等，给患者带来了新的治疗选择，甚至是希望，同时也开拓了我们的视野。
“巧镇痛” 纵观本届IASP年会关于癌痛、急性痛及慢性痛等的最新进展可见，盲目的经验治疗、一味使用止痛药的时代已经过去，我们因此提出了“巧镇痛”的概念。“巧镇痛”意味着在实验医学、转化医学和循证医学的基础上，更注重精准靶点的选择和多靶点的配合。随着研究的深入，靶点应变成更准确的靶心，多靶点的配合也如巡航导弹打击一样立体、精确。“巧镇痛”也意味着要研究具体患者，具体病情，不同症状，不同发病过程甚至不同机制，从而使在达到镇痛的同时提高生活及睡眠质量，提高社会生活能力和患者满意度。“巧镇痛”不是降低了镇痛标准，我们的目标仍是达到最大镇痛和最小副作用，只是要更强调平衡镇痛和避免在消除疼痛时出现不能耐受、不应出现的副作用。
癌痛研究新进展
卫生部中日友好医院 樊碧发
癌痛：从机制到治疗 随着人口老龄化的加重和发展中国家儿童死亡率的降低，癌痛死亡在全球呈增高趋势。2008年全球新发癌症1300万例，癌症死亡700万例，预计到2030年，全球新发癌症病例将达2100万，癌症死亡例数达1300万例。
癌痛是癌症患者最常见的临床表现之一，随着病程进展，癌痛由断续性疼痛逐渐加重为爆发痛，严重影响患者的生活质量。据统计，41%轻到中度疼痛患者的日常活动受限，在中到重度疼痛患者中该比例高达94%。
骨转移导致的疼痛占癌痛的84%，是癌痛机制和新药研究的热点领域。骨癌痛的原因是多方面的，包括肿瘤源性、炎性和免疫细胞源性以及神经源性疼痛等。近年有多种治疗骨痛的药物被批准上市或正在进行临床试验，前者包括唑来膦酸、核因子κB受体活化因子（RANK）配体（RANKL）抑制剂等，后者有普瑞巴林、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂、神经生长因子（NGF）抑制剂等，其中NGF抑制剂tanezumab已有研究提示其可能对膝骨关节炎慢性疼痛有效。
最新癌痛治疗指南 2012年，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》（以下简称《指南》）。《指南》联合最新证据和专家组的评估意见，总结出了16个方面的推荐意见。
《指南》特别强调了强阿片类药物在癌痛治疗中的重要地位。《指南》指出，“对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服NSAID不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物”，首次明确提出了中度疼痛可初始采用低剂量阿片类药物。当然，目前证据级别较弱，起始应用吗啡是否有益仍待明确，但在许多国家的临床实践中确已跳过第二阶梯治疗。在第三阶梯治疗中，多年来吗啡一直是唯一首选药物。《指南》基于现有证据指出，“口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物”。
《指南》介绍了芬太尼和丁丙诺啡和美沙酮等药物的应用，关注了阿片类药物间的转换、等效剂量和给药途径问题，并对爆发痛、阿片类相关副作用的处理等给出了推荐意见。但总体而言，很多推荐意见存在证据匮乏或级别低等不足。此外，在新药纳入、肝衰竭患者镇痛治疗、第一阶梯止痛等方面也存在缺憾。
辅助用药和介入治疗 癌痛机制复杂，神经性机制占35%~39%，常需要联合特定靶向某种疼痛机制的辅助止痛药物治疗，在常用辅助止痛药物中，以抗抑郁和抗惊厥药等的证据最为充分。阿片类联合辅助药物可增强止痛效果，有效降低疼痛评分。神经病理性疼痛目前尚无特定药物，阿片类药物仅部分有效，联合不同机制药物治疗可改善疗效。联合辅助药物治疗的获益可在1周内显现，若此时仍未见明确效果，可增加剂量或换药。联合辅助药物还可减小阿片类和辅助药物的使用剂量，可在同等甚至更好止痛的同时降低副作用的发生。
经三阶梯疼痛治疗后尚有10%~20%的癌症患者需要介入治疗，可采取的措施有外周神经、自主神经或椎管内神经阻断等，其可降低缓释类阿片药物的使用，降低全身应用阿片类药物的副作用。现有充分证据证实鞘内注射和腹腔神经丛消融治疗对癌痛患者有效，但其他策略尚缺乏有力的循证证据，已有研究多质量不高，在方法学上存在样本量小、非盲法、无随访、非意向性治疗分析、失访等不足。
急性疼痛研究和治疗的最新进展
北京大学第一医院 许幸
神经系统成像定位研究 在题为“为什么急性疼痛的中枢神经系统成像与临床相关？”的报告中，英国牛津大学特雷西（Irene Tracey）教授采用功能磁共振成像，研究了急性疼痛刺激引起中枢神经系统反应的定位和通路、疼痛刺激引起情绪变化的定位和通路，以及情绪变化对疼痛感受的影响；同时还对阿片类镇痛引起的神经系统变化进行影像定位，以预测哪些患者最适于阿片类镇痛以及预测阿片类镇痛的副作用。研究证明，疼痛的感受与情绪变化密切相关，可引起特定的中枢区域的成像反映，不同的人反映不同，因个人的遗传性状和疼痛经验而不同，包括对阿片类镇痛疗效和副作用的个体变异。
在安慰剂镇痛机制方面，美国学者通过神经系统成像定位研究，认为安慰剂镇痛是吻侧部（rACC）与导水管周围灰质（PAG）区域偶联并动员了皮质下抗伤害性网络，从而激活了下行阿片能疼痛调制系统而发生作用。临床上应充分利用安慰剂镇痛机制以完善镇痛效果。
治疗进展 比利时学者在题为“急性疼痛治疗的挑战——围术期类固醇的应用”的报告中指出，术前单次使用类固醇（地塞米松）可有效缓解术后疼痛以及阿片类药物的副作用，表现为患者术后疼痛更轻、阿片类药物使用量减少、呕吐发生率更低、术后无力和疲乏感觉更轻。一般认为其机理是抗炎作用，可确定类固醇属于辅助镇痛药物。目前研究证明，类固醇对伤口感染无影响，但对血糖、伤口和吻合口愈合以及术中和术后出血的影响还需进一步研究。
在N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）拮抗药用于急性疼痛治疗方面，美国学者指出，NMDA受体参与中枢的疼痛敏化作用，临床代表药物是氯胺酮，其适应证是对阿片药物不耐受者、有与运动相关的疼痛者、抑郁者和行大手术者。在α2肾上腺素受体激动药用于急性疼痛治疗方面，可乐定与右美托咪定作用于α2受体，镇痛效果体现在患者疼痛程度减轻、阿片药物的使用量下降、延长区域阻滞麻醉的作用时间，但其镇痛应用目前还属于药品注册外用法（off-label）适应证，已有用于儿科患者的研究，但使用中所引起的低血压和心动过缓不容忽视。
在题为“阿片类导致呼吸抑制的危险因素”的报告中，研究者认为阿片类药虽有优良的镇痛作用，但其致命的危险是呼吸抑制，虽然发生率很低但不容忽视。发生呼吸抑制的危险因素主要包括未接触过阿片类者使用了较大剂量的阿片类、阿片类耐受者接受了超出其常用剂量的阿片类、长时间手术者、长时间镇痛不良而忽然获得很好镇痛者、复合使用镇静药物者、大剂量椎管内注射者、对未使用过阿片类者以持续输注方式使用自控镇痛（PCA）、有睡眠呼吸暂停综合征者。避免此恶性并发症的方法是预防，但现在尚无敏感的监测手段，需要临床人员密切观察使用者的情况。目前临床可行的监测是血氧饱和度（SpO2）监测，但不敏感，需要开发易行的CO2监测。
此外，大量荟萃分析和系统综述证明，区域阻滞和神经阻滞，无论作为麻醉方法或术后镇痛方法使用，与全身麻醉或全身使用阿片镇痛相比，突出的益处是镇痛效果更好、减少阿片类药物用量及其副作用，还能减少术后谵妄、心肺并发症、恶心呕吐、甚至癌痛的复发。讲者认为应根据临床情况积极使用区域阻滞技术进行术后镇痛，包括硬膜外阻滞、椎旁神经阻滞、周围神经阻滞、持续切口输注浸润阻滞、胸膜腔和关节腔内阻滞等。
讲题“预防性镇痛”的内容是预防术后急性疼痛转变为持续痛或慢性痛，研究此问题的思路是首先确定导致术后急性痛转变为慢性痛的风险因素，再找到有关治疗策略，然后验证治疗策略的有效性。目前认为风险因素包括女性、年轻人、术前已有慢性痛、手术因素、术后有严重疼痛、心理社会因素、遗传因素等。荟萃分析表明，可预防术后慢性痛发生的治疗药物有：gabapentin、pregabalin、氯胺酮和区域神经阻滞。
小结 虽然急性镇痛治疗有了重要进展，但急性中、重度疼痛的主力药物仍是阿片类药物，其他类药物只起到辅助和补充作用。最古老和经典的阿片类药物是吗啡，与其镇痛效果类似的合成药物是羟考酮。与吗啡相比，羟考酮的特点是代谢产物无生物活性，适宜肾功能不全的患者；药物消除半衰期较短，重复用药会较快达到稳态血药浓度；口服生物利用度比吗啡高，患者用药后的个体差异小。羟考酮已在临床广泛使用，与其他合成阿片类药物一起，为临床医生提供了更多的镇痛药物选择，从而达到发挥药物的最佳疗效和减少副作用的治疗目的。[2510603]
心理学因素影响慢性疼痛的治疗
北京大学人民医院 林剑浩
疼痛是一种复杂的知觉体验，伴有强烈的情绪色彩，如害怕、焦虑、抑郁等。疼痛特别是慢性疼痛，随着病程的延长，不仅演化出生理学问题，也会出现心理学的复杂表现，同时还受社会、环境和文化教育的影响，最终影响人们的生活质量。因此对疼痛的评估和治疗应当是多方面和多学科的，应当重点引入心理社会因素的评估与治疗，只有这样才是最佳的疼痛治疗方案。
在本届年会上，心理因素与疼痛治疗的关系作为一个重要议题引起了与会者的极大关注和重视。
来自杜克医疗中心的基夫（Francis Keefe）教授以“心理学干预与老年人慢性疼痛控制”为题作了专题报告。慢性疼痛在老年人群中发生率很高，它是在生理因素、社会因素和心理因素共同作用下形成的。例如不同的社会文化背景使人对疼痛的感受、耐受力和表达都有所不同；情绪状况会改变个人对疼痛的反应，恐惧、焦虑、悲伤、失望或不耐烦，往往能加剧疼痛的程度，而疼痛感加重的结果又使情绪恶化，如此周而复始，形成了恶性循环，反之，愉快、兴奋、有信心时疼痛感会减轻；个人的气质、性格可深刻影响其对疼痛的感受和表达等等。疼痛不仅单纯地与生理因素有关，还受社会、心理因素综合影响。
通过对疼痛患者进行心理因素的干预，可以起到控制疼痛的作用。心理因素的干预包括心理药理学干预和心理行为学干预两个方面。
心理药理学干预 心理药理学干预就是针对疼痛患者出现的精神心理障碍进行药物干预，在临床实践中，慢性疼痛患者继发出现的精神心理问题常见抑郁、焦虑与睡眠障碍，在这些方面的治疗报道也最多。
目前，临床上常用的抗抑郁药包括三环类抗抑郁药、去甲肾上腺素再摄取抑制剂、5-羟色胺再摄取抑制剂及其他抗抑郁药。以疼痛为主诉的神经科和精神科患者单纯接受抗抑郁药有效，并有研究证实其镇痛机理。慢性疼痛患者常伴随焦虑，这些患者如果过度推测新发疼痛往往出现焦虑，而对疼痛不去预测的患者则没有，这种称之为期待性焦虑。对这类患者采用复合精神心理药理学治疗（主要包括苯二氮公式类镇静药物或一些非药物治疗），能够提供愉悦感或分散患者的注意力、增强放松效果。而且，研究发现经过这些治疗尽管不减少疼痛，但会使患者的耐受增加。睡眠问题与疼痛心理问题常联系在一起，对疼痛患者进行睡眠干预是有肯定意义的。
心理行为学干预 有效的心理行为学干预主要包括自我—调节治疗、动作—行为干预和认知—行为干预。
自我—调节治疗对慢性疼痛的治疗目的在于通过放松、催眠和（或）生物反馈教会患者自我控制机体反应。
动作—行为治疗强调对患者的社会背景因素的认定，应用强化、惩罚和消灭原则来改变患者的疼痛相关行为。家人或一些重要的朋友都可以参与治疗过程，他们主要帮助患者进行强化训练或否定患者的行为。
认知—行为治疗原则的目的就是在慢性疼痛中促进对疼痛感觉和相关问题自我治疗。鼓励树立更有建设性和乐观性解决问题的看法，鼓励对长期疼痛、残疾和痛苦的深入理解，而且应当战胜错误的观念、恐惧和逃避行为。有效的自我治疗的进展就是要不断的强化信念，包括相关知识的掌握和练习适当的认知行为疼痛应对技巧。
医患沟通 在通过对心理因素进行干预控制疼痛的过程中，医患之间的沟通非常重要。在有关医患沟通的报告中指出，医患之间交流不够会形成一个负性循环——医生认为患者的疼痛症状很大程度是其凭空想象的、不真实的，而患者则认为医生没有听取他/她的诉求，并逐渐失去对医生的信任，对医生给出的治疗方案的依从性也越来越差。这种患者依从性的缺失很大程度上是医生对医患沟通的投入不够造成的；此外，还与患者的经济、社会、环境因素以及治疗方案的复杂性有关。
医患沟通的目的是加强患者对疼痛相关知识的认知，并使患者理解其心理、行为等因素可以影响疼痛，通过对这些因素进行调整可以起到调节疼痛症状的作用。在此过程中，掌握医患沟通的技巧是至关重要的，单纯的对患者进行相关知识的灌输是不够的。通过恰当的医患沟通，可以有效地提高患者对治疗方案的依从性，并可以降低心理因素对患者疼痛症状的影响。
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