AKI患者行CVVHD时发生低磷血症延长呼吸衰竭时间
2011-10-18
前言
低磷血症常引起膈肌力量减弱、脱机困难以及横纹肌溶解、贫血、心肌收缩力减弱等并发症。约2%-5%的住院患者出现低磷血症并且主要与患者当前的营养状态、疾病性质及病情轻重程度有关。据报道低磷血症在危重患者中较高的发生率常与脓毒症、再喂养综合症以及利尿剂的使用相关。肾脏的排泄作用对磷酸盐的内稳态起到比较重要的作用；当患者伴有代谢或者呼吸性碱中毒以及外伤时常常引起肾脏排泄增强。反之，伴有急性或者慢性肾脏疾病的患者常发生高磷血症。
连续性透析能高效清除磷酸盐，从而导致继发低磷血症，尤其对于那些需要强化治疗的患者。
目的
针对AKI行CVVHD的危重患者，研究其低磷血症的发生率以及与机械通气时间延长和死亡率的关系。
材料和方法
收集AKI患者共321例； 83%的患者在行CVVHD过程中至少测量过2次血清磷酸盐水平；67%的患者每日测量血清磷酸盐水平（图1）
研究终点及排除标准：
本研究终点是比较从开始CVVHD到引起呼吸衰竭延长的发生率以及所有原因引起的28天死亡率
排除标准：头颈部肿瘤、外伤的患者；气管切开的患者行CVVHD治疗≤2天。
统计学分析
本实验内容涉及t检验、差方检验、非参数统计学方法、多变量线性回归分析、多变量危险比例模型等统计学方法；所有的分析通过SAS统计学软件完成。
结果
321例患者平均年龄为59±14岁；65%患者为男性。APCHE II评分为24±9；88%的患者开始CVVHD时已使用机械通气治疗。
低磷血症：87（占27%）例患者发生低磷血症；依据单变量分析，性别、体重、透析剂量、CVVHD的时间、以及血清钾、钠、BUN水平都与低磷血症相关；依据多变量分析法，每日透析持续时间、剂量、发生急性缺血性肾小管坏死的病因、BUN基值均为发生低磷血症的独立变量。透析之前血清磷酸盐水平以及营养途径不与发生低磷血症相关。透析之前血清磷酸盐水平与年龄、是否为男性、肠外营养水平、肌酐水平、BUN水平、钙以及胆红素水平相关。
呼吸衰竭：88%的患者在透析之前已行机械通气治疗，这与血清磷酸盐的基础值无关。19%的患者能顺利拔管，23%的患者需要行气管切开而延长呼吸衰竭时间；从开始透析到拔管或者行气管切开的平均时间为8-13天。低磷血症患者发生需要行气管切开的慢性呼吸衰竭的风险更高。对于低磷血症患者从开始透析到行气管切开的时间同上相比却相差无几，但与成功拔管或者从透析开始到拔管的时间无关。（见表2）两组间之所以从透析开始到拔管之间的时间间隔无统计学差异是在于低磷血症组的有更多的患者行气管切开。累计发病率曲线（图2）显示低磷血症患者行气管切开的发生率在28天随访期内随时间延长而递增。
关于时间—气管切开风险多变量危险因素分析中，低磷血症作为一个独立的时间依赖性变量用于评估需要行气管切开的慢性呼吸衰竭患者发生率，与血清磷酸盐基础值以及肠外营养水平无关。
死亡率：各种因素引发的28天死亡率为66%；在单变量分析中，低磷血症与高死亡率无关。（见表2.）多变量风险比例分析同样提示低磷血症与死亡率无关。（见表3.）
结论
研究显示低磷血症常见于伴发AKI的危重患者行CVVHD过程中。其发生率随治疗时间以及行RRT频率增加而增加。低磷血症可引发需行气管切开患者的呼吸衰竭时间的延长，但与28天死亡率无关。
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