“系统性纵隔淋巴结清扫”是目前早期肺癌根治手术的标准方式，然而这种“扫荡式”的方式会不加区分的切除无转移的淋巴结，增加了手术并发症风险且影响人体免疫功能。近日，复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授团队发表于美国《临床肿瘤学杂志》（JCO）的研究表明，如果术前或术中准确判断淋巴结阴性的早期肺癌患者，可以不清扫淋巴结。相较于淋巴结清扫的患者，不清扫淋巴结的患者组生存情况没有差异，且手术效率更高、术后不良反应更少、住院时间更短。该研究为优化此类患者的淋巴结处理策略提供了重要的临床依据。
研究简介
研究目的：现行指南推荐对早期
研究方法：这是一项多中心、开放标签、Ⅲ期非劣效性随机对照试验，在基于前期研究标准预测无淋巴结转移的GGO为主型的浸润性肺腺癌患者中，比较系统性纵隔淋巴结清扫与不清扫的效果。主要终点为3年无病生存率。计划入组300例时进行中期分析，预设终止标准为：若中期分析未检出纵隔淋巴结转移，且清扫组出现危及生命的并发症，则终止试验。
研究结果：对302例患者的中期分析显示，两组均未发现淋巴结转移。与清扫组相比，不清扫组显著缩短了手术时间（74 vs 109分钟，P<0.001）、减少了术中出血量（44 vs 82mL，P=0.033）并缩短了术后住院时间（3.9 vs 4.5天，P=0.002）。清扫组观察到1例（0.7%）乳糜胸及1例（0.7%）因上腔静脉损伤导致的术中大出血。不清扫组未发生与淋巴结清扫相关的并发症。
图1 与手术和病理相关的结果
图2 术后并发症
图3 DFS和OS
研究结论：基于中期研究结果和不伤害原则，本试验应终止。研究结果提示，对于GGO为主型的肺腺癌患者，不应再推荐系统性纵隔淋巴结清扫。
专家解读
“肺癌是我国发病和死亡率均位居首位的恶性肿瘤。当前国际诊治指南推荐的早期肺癌根治性手术方式，包括肺叶/肺段切除加上扫荡式的系统性纵隔淋巴结清扫或者采样。然而，这种手术方式在切除转移淋巴结的同时，无差别切除无转移淋巴结。增加了乳糜胸、喉返神经损伤等手术并发症风险。”陈海泉教授表示，“此外，肿瘤引流区淋巴结对于抗肿瘤免疫具有重要作用。在免疫治疗广泛应用的时代，保留无肿瘤转移的正常淋巴结对维持机体抗肿瘤免疫应答具有重要临床价值。”
提出判断淋巴结阴性6条标准，
研究成果被国际专家共识引用
此前，陈海泉教授在国际上率先提出肺癌选择性淋巴结清扫的理念。即在清扫肿瘤转移淋巴结的同时，最大限度地保留无转移淋巴结，以减少手术创伤，保留机体抗肿瘤免疫功能。而实现选择性淋巴结清扫的一个重要前提是术前或术中准确判断淋巴结阴性状态，从而可以选择性地少清或者不清扫淋巴结。
陈海泉教授团队通过十余年的努力，系统总结出6条术前或术中判断肺癌纵隔淋巴结阴性状态的标准：1.影像表现为实性成分比例（CTR）≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移；2.术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移；3.肿瘤位于肺上叶尖段的患者没有下纵隔淋巴结转移；4.肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，没有下纵隔淋巴结转移；5.肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，没有4L组淋巴结转移；6.肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，没有上纵隔淋巴结转移。
基于此，陈海泉教授发起联合国内多家中心开展了一项II期的前瞻性观察性临床试验（ECTOP-1003），验证回顾性研究中提出的6条判断纵隔淋巴结阴性状态标准的准确性达到100%。该研究2023年发表于Journal of Thoracic Oncology（《胸部肿瘤学》）杂志，这是国际首个发表的肺癌选择性淋巴结清扫前瞻性临床试验。JTO杂志同期配发社论，称之为“精准医学时代的精准手术”。研究发表后被2023年美国胸外科学会（AATS）《磨玻璃诊治专家共识》引用。
术后并发症发生频率降低64.5%！
为保留无转移淋巴结提供临床证据
为进一步验证“免清扫”的临床价值，陈海泉教授再次发起联合国内多家中心，针对磨玻璃为主型浸润性肺腺癌，也就是按照标准判断为淋巴结阴性的患者，开展了一项III期前瞻性随机对照临床试验（ECTOP-1009），对比不清扫淋巴结手术与指南推荐的系统性纵隔淋巴结清扫手术的差异。
在该临床研究中期分析时，共入组302例患者，各有151例患者随机分配到系统性纵隔淋巴结清扫组和不清扫组。两组基线特征完全匹配，术后病理显示所有患者都没有出现淋巴结转移。
随访数据显示，清不清扫淋巴结，两组患者术后的无病生存没有差异，都是100%。但相比于系统性纵隔淋巴结清扫组，不清扫组的平均手术时间缩短32%、平均出血量减少46%,平均住院时间减少13%；且不清扫组出现CTCAE（常见不良事件评价标准）2级及以上并发症的频率显著低于系统性纵隔淋巴结清扫组（3.3%对比9.3%），降低64.5%。
陈海泉教授表示，该研究是国际首个发表的关于肺癌选择性淋巴结清扫的III期随机对照临床试验，为保留无转移淋巴结的选择性淋巴结清扫提供了最高级别的循证医学证据，将为更多患者带来获益。
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