前言

慢性肾脏病（CKD）作为全球范围内严重威胁人类健康的重大公共卫生问题，其流行态势不容小觑。全球疾病负担（GBD）研究显示，2021年全球CKD的患病人数高达6.74亿，占全球总人口的8.0%¹，在我国，成人CKD患病率约为8.2%²。其中，CKD1～2期、3期和4～5期患者分别约占73.3%、25.0%和1.8%，CKD3期患者占了1/4³。随着CKD向中晚期进展，相关合并症和并发症负担将逐渐加重。而一旦发展为终末期肾病（ESKD），患者需依赖血液透析、腹膜透析或肾移植等肾脏替代治疗以维持生命³。这不仅严重影响患者的生活质量，也给家庭、社会及公共卫生体系带来沉重负担。因此，如何有效延缓 CKD 进展，提高 CKD 患者的生活质量和预期寿命，已然成为临床医生高度关注且亟待解决的关键问题。

指南推荐：nsMRA非奈利酮成为延缓CKD进展的一线标准治疗药物

近年来，随着循证医学研究的不断深入和拓展，越来越多的创新药物也为CKD治疗提供了更多有效手段。为给临床医师提供基于最新证据和适合国情的CKD管理实践指导，《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》（以下简称《指南》）于2025年6月在《中华肾脏病杂志》正式发表³。

非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（nsMRA）作为近年来问世的新型治疗药物，在《指南》中获得了高级别推荐。推荐意见如下³：

-对于合并2型糖尿病（T2DM）、估算肾小球滤过率（eGFR）＞25mL/min/1.73m²、血钾浓度正常、有白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值[ACR]＞30mg/g）的CKD患者，建议在最大耐受剂量ACEI/ARB治疗基础上使用nsMRA，以最大限度保护患者的肾脏和心血管；如疾病进展至CKD5期则应停止使用。（推荐强度A，证据等级1a）

-建议开始nsMRA治疗后定期监测血钾，在积极控制血钾水平的前提下尽量避免nsMRA的减量和停药。（推荐强度B，证据等级2a）

-基于eGFR确定nsMRA（非奈利酮）的起始剂量：eGFR≥60mL/min/1.73m²，起始剂量为20mg/d；eGFR 25～<60mL/min/1.73m²，起始剂量为10mg/d，治疗过程中如eGFR较基线下降≤30%，则可上调剂量至20mg；如eGFR较基线下降˃30%，建议首先分析是否存在血容量不足或合并使用了其他肾毒性药物，进行相应处理后无法缓解的患者建议减量或停药。（推荐强度B，证据等级1a）

循证奠基：多项研究证实非奈利酮在广泛CKD患者中的多重获益

此次nsMRA非奈利酮在《指南》中的推荐强度源于其独特的作用机制及在多项临床试验中的卓越表现。

盐皮质激素受体（MR）过度活化造成的炎症纤维化贯穿CKD发生发展的全程，需要早期干预^4-6，抑制MR的过度活化是CKD患者心肾保护的重要靶点。非奈利酮作为全球首个新型nsMRA通过改变MR构象以延缓盐皮质激素受体共调节因子基因组募集，减少皮质激素及其受体过度激活而引起下游促炎及纤维化等靶基因的表达，进而发挥保护肾脏的作用，nsMRA 的抗炎和抗纤维化效应都强于传统MRA³。

非奈利酮在T2D相关CKD患者中具有良好的疗效与安全性。FIDELITY是全球T2D相关CKD领域迄今为止规模最大、人群最广的III期研究，纳入了CKD1-4期患者。研究结果显示，非奈利酮治疗4个月可显著降低尿白蛋白/肌酐比值（UACR）水平达32%，且治疗期间作用持续。与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低整体人群肾脏复合终点达23%；中国亚组较整体人群具有更显著的肾脏获益，肾脏复合终点可显著降低43%（图1）。在整体人群中，与安慰剂相比，非奈利酮可显著降低心血管复合终点达14%；中国亚组与整体人群具有一致的心血管获益，心血管复合终点可降低18%（图2）。同时，非奈利酮整体安全性良好，不良反应发生率与安慰剂相似，无性激素相关不良反应，血钾停药发生率低^7,8。

图1. 非奈利酮在T2DM相关CKD患者中具有肾脏获益

图2. 非奈利酮在T2DM相关CKD患者中具有心血管获益

非奈利酮继T2D相关CKD人群后，在非糖尿病肾病（ndCKD）人群中的研究也在持续探索中。FIND-CKD 研究旨在评估非奈利酮对ndCKD患者肾脏结局影响，目前正在进行中，中国也同步参与其中⁹。已发布的多项真实世界研究证实，非奈利酮可显著降低不同类型CKD患者蛋白尿水平，且耐受性良好（图3）^10-13。

图3. 非奈利酮可显著降低不同类型CKD患者蛋白尿水平

大咖点评

薛兰芬教授：

此次《指南》发布标志着我国CKD管理迈向了新的阶段。盐皮质激素受体过度活化是CKD炎症纤维化的核心驱动因素，非奈利酮作为新型nsMRA，能精准阻断MR介导的炎症纤维化信号通路，与ACEI/ARB形成协同效应，构建多靶点干预体系。此次指南明确给出了根据eGFR调整非奈利酮剂量的方案，为临床实践提供了标准化、可操作的指导。随着指南落地和FIND-CKD等研究的推进，非奈利酮在非糖尿病肾病领域的应用前景广阔，有望成为全类型CKD的基础治疗药物，推动我国CKD管理向个体化、精准化方向迈进。

张丽萍教授：

非奈利酮被纳入《指南》A类推荐，是循证医学与临床需求深度结合的典范。我国成人CKD患病率达8.2%，其中CKD3期患者占比1/4，疾病负担沉重。传统MRA药物因高钾血症、性激素相关不良反应限制了临床应用，而非奈利酮通过结构创新，不仅实现了对MR的精准阻断，且无激素样副作用。FIDELITY研究显示，其降低UACR幅度达32%，且治疗期间作用持续，这为延缓CKD进展提供了强有力的武器。同时《指南》中“在积极控制血钾水平的前提下尽量避免nsMRA的减量和停药”的推荐，也进一步体现了非奈利酮遵医嘱足量应用，能够给患者带来更多获益。

总结

《延缓慢性肾脏病进展临床管理指南（2025年版）》的发布意义重大。非奈利酮作为获 A 类推荐的核心药物，具有独特的作用机制和完整的循证证据，在延缓CKD进展方面具有显著疗效，且安全性良好。随着非糖尿病肾病领域研究深入，其应用边界持续拓宽，有望重塑 CKD 治疗格局，引领我国 CKD 防治迈向更高水平，开启患者健康新征程。

专家简介

薛兰芬 教授

学术及社会任职

-⽯家庄市⼈⺠医院肾内科主任、主任医师、教授、硕⼠研究⽣导师

-中国研究型医院协会⾎液净化分会委员 

-中国人体健康促进会血液净化专委会委员

-中国⽼年医学肾脏病学专委会委员 

-河北省慢性肾脏病防治学会副会长

- 河北省⼥医师协会肾脏病学分会常务理事  

-河北省医学⼯程学会⾎液净化设备与技术分会副主委 

-河北省健康与康复学会中⻄医结合肾脏病分会副主委 

-河北省医学会、医师协会肾脏病学分会常务委员

-河北省肾脏病、⾎液净化质控中⼼常务委员 

-河北省中⻄医结合肾脏病分会常务委员 

-⽯家庄市肾病及⾎液净化质控中⼼主任委员 

-⽯家庄医学会肾脏病分会副主任委员

张丽萍 教授

-河北医科大学第二医院肾内科主任医师、教授

-硕士研究生导师，肾内科副主任

-河北省医学会肾脏病学分会委员

-河北省女医师协会肾脏病与血液净化专业委员会常务委员  

-河北省肾脏病防治学会委员  

-河北省中西医肾病委员

-从事肾脏专业临床工作30多年，擅长肾小球疾病、肾功能衰竭、各种继发性肾脏疾病等疾病的诊治

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