引言：2026年5月31日，美国甲状腺协会（ATA）正式发布《2026年美国甲状腺协会备孕、妊娠及产后甲状腺疾病管理指南》（以下简称"新版指南"）。这是继2017版之后，该领域指南时隔近九年的首次全面更新。新版指南基于GRADE证据分级体系，围绕甲状腺功能检测、碘营养、甲状腺自身免疫、妊娠期甲减、低T₄血症、甲亢及Graves病、甲状腺结节与癌等核心议题进行了系统修订，为备孕、妊娠及产后甲状腺疾病的临床管理提供了更为精细化的循证依据。

新版指南一经发布，便在国内内分泌学界引发广泛关注。如何准确把握其循证逻辑、并在中国临床情境中实现合理转化，成为学界热议的重要课题。

2026年8月19日至22日，中华医学会第二十三次内分泌学学术会议（CSE 2026）在长沙召开。指南编写委员会专家，广东省人民医院关海霞教授受邀出席，并以《妊娠期甲减的管理——ATA指南的更新点》为题作学术报告，深入剖析了指南中妊娠期甲减部分的更新要点。关教授特别强调，国际指南绝不能简单"拿来主义"——唯有深入理解其循证内核，并结合中国临床实际进行本土转化，才能真正实现指南价值的最大化。

（一）妊娠前和妊娠期的甲功参考范围

新版指南对甲状腺功能正常与异常作出了明确界定。关教授指出，在亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的临床诊断中，甲状腺相关指标参考范围的上限临界值，是临床决策的关键依据。

图1 甲功的参考范围与正常/异常的界定

（二）妊娠期甲功异常的筛查：危险因素再认识

与2017版指南一致，新版指南仅推荐基于高危人群的筛查策略，而非无差别的普遍筛查，理由是目前没有证据显示，常规TSH筛查可预防不良妊娠结局；同时也出现了新的研究数据，提示普筛会带来过度诊断、过度治疗的风险。关教授特别提醒，美国指南的这一推荐不宜直接照搬至中国，我国指南修订须立足国情，经充分研讨后制定本土化推荐意见。

关教授对比解读了新旧版指南中，妊娠期甲状腺疾病相关危险因素的改动。基于一项个体参与者数据（IPD）荟萃分析结果，年龄>30岁、多次妊娠（≥2次）及病态肥胖（BMI≥40 kg/m²）三个指标被移出危险因素列表。研究分析发现，上述因素与临床甲减风险虽有一定相关性，但按照该临界阈值划分，不存在明确风险拐点。与此同时，使用影响甲状腺功能的药物、唐氏综合征或特纳综合征等特殊情况被纳入考量范围。新版指南据此对危险因素表进行了调整，并明确了TSH检测建议（图2）。

图2 更新后的危险因素表及推荐检测频率

新版指南最核心的变化之一。2017版指南中，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性是启动L-T₄治疗的重要参考。然而，新版指南基于三项高质量RCT（TABLET试验、POSTAL试验、T4LIFE试验）研究结果，对此做出了重大调整：对于TSH 2.5-URL+TPOAb阳性的女性，不推荐L-T₄治疗来预防流产或改善不孕。此外，新版指南明确：不建议补充硒，亦不建议使用糖皮质激素或静脉注射免疫球蛋白用于该人群的干预。

既然治疗获益未被证实，临床管理的重心便应从"积极干预"转向"动态监测"——建议备孕期每3-6个月复查TSH，因为7%～9%在孕前或妊娠期间可进展为（亚）临床甲减（图3）。

图3 TSH 2.5-URL+TPOAb阳性：重要更新

（一）诊断：增加1~3周复查的选项

新版指南另一项重要更新：对于首次发现的轻度TSH升高（尤其是TSH<6 mIU/L），不应急于启动治疗，而应在1~3周内复查以确认其持续性。研究数据显示，孕早期单次甲状腺功能异常在复查时约有半数可自行恢复正常。因此，关教授建议，在时间允许的前提下，应当复查甲状腺功能，避免一过性异常造成过度诊断、过度治疗。

（二）危害：强调绝对风险差异而非OR值

新版指南提出评估妊娠风险时，应结合绝对风险差异，而非仅看比值比（OR）。观察性研究的IPD荟萃分析数据显示：在早产结局中，甲功正常组发生率为5.0%，亚临床甲减组为6.1%，单纯低T₄血症组为7.1%，两组相比最大绝对风险差值仅2.1个百分点，而对应的OR值分别增加29%和46%；在极早产结局中，甲功正常组为0.8%，单纯低T₄血症组为1.9%，绝对风险差值仅1.1个百分点，OR值增加157%；在先兆子痫结局中，甲功正常组为2.1%，亚临床甲减组为3.6%，绝对风险差值1.5个百分点，OR值增加53%。上述数据提示，亚临床甲减确实与不良妊娠结局存在相关性，但绝对风险升高幅度不足2.5个百分点；而相对风险（OR）容易放大实际危害程度。关教授提出，临床沟通中应当客观向患者解读该结果，避免数据解读夸大，造成不必要的焦虑与过度干预。

在后代神经发育方面，一项个体参与者数据荟萃分析显示，FT₄对非语言IQ的最大效应约为4分；而亚临床甲减与非语言IQ降低之间无显著相关性（图4）。

图4 甲减、亚甲减、低T₄与后代智商

（三）治疗：分层决策，避免激进

NIH、CATS、伊朗多中心三项RCT研究显示：对妊娠期亚临床甲减使用L‑T₄治疗，并未获得一致的普遍获益。仅启动治疗时间最早的伊朗多中心研究观察到部分获益趋势：该研究采用个体化L‑T₄剂量滴定，患者早产发生率下降，子代3岁粗大运动发育评分优于对照组；而CATS、NIH两项研究均未观察到妊娠结局改善，也没有观察到子代认知能力提升。

基于上述证据，新版指南建议，临床实践中应尽量进行甲状腺功能的再次评估，明确SCH诊断（不孕女性TSH>10 mU/L，孕早期TSH>6 mU/L，需结合个体情况综合判断）；若SCH持续存在，可考虑低剂量L-T₄治疗；妊娠期SCH的L-T₄启动决策，应结合SCH的确诊孕周综合考量（图5）。

图5 亚临床甲减重要更新

新版指南对低T₄血症的建议与2017版基本相同。低T₄血症定义：TSH正常、FT₄降低（需采用孕期参考范围）。该情况通常反映妊娠中晚期FT₄的假性降低。虽有观察性研究提示，其可能是导致儿童智商偏低及早产的危险因素，但无L-T₄治疗指征，建议6~8周后随访复查，并注意排查铁缺乏及碘缺乏等影响因素（图6）。

图6 低甲状腺素血症

对于妊娠期新诊断的临床甲减，新版指南增加建议：若FT₄降低，但TSH<6 mIU/L，建议复查确认。这部分人群绝大多数并非真正临床甲减；FT₄下降可能来自检测干扰或是妊娠期生理改变，相当一部分患者TSH可自行恢复正常。妊娠期间新确诊的临床甲减，多数病情较轻，临床无需过度紧张（图7）。

图7 临床甲减：增加细节

《2026年美国甲状腺协会备孕、妊娠及产后甲状腺疾病管理指南》在甲减管理部分呈现出从"积极干预"向"避免过度、分层管理"转变的鲜明趋势。具体体现在三个层面：诊断上，强调重复检测以确认结果；风险评估上，倡导结合绝对风险差异进行判断，而非仅依赖比值比（OR）等相对风险指标；治疗决策上，则要求根据诊断时机与TSH水平实施分层管理。这些更新建立在近十年积累的新循证证据之上，尤其得益于多项高质量随机对照试验（RCT）以及基于个体患者数据（IPD）的大规模荟萃分析。

关海霞教授在总结中指出，面对新版ATA指南，临床界既不应机械照搬，也不宜轻易否定；关键在于深入理解其更新的循证背景，在此基础上结合中国国情与本土证据，推动我国相关指南的适应性修订，并持续产出高质量临床研究，进一步夯实循证医学基础。

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