MM是一种多发于老年人群的浆细胞恶性肿瘤，约三分之一的患者诊断时年龄达75岁以上，超半数可被归类为老年（≥65岁）²。高龄、复杂合并症、衰弱状态等因素导致部分NDMM患者不适合接受自体造血干细胞移植（ASCT）。过去十余年间，蛋白酶体抑制剂（PI）、免疫调节剂（IMiD）的普及使TIE NDMM患者的生存结局得到了显著改善；随着CD38单抗为代表的靶向药物的引入与循证积累，此类人群的治疗策略迎来新一轮升级——标准治疗方案不再局限于硼替佐米+来那度胺+地塞米松（VRd）等三联疗法，CD38单抗+PI+IMiD+类固醇的四药联合方案正在改写治疗格局。

在当前多种新药可及的治疗背景下，“实现最佳质量与深度的缓解”已成为TIE NDMM患者的一线初治目标。但这一目标并非统一、固定的标准，指南强调，应明确患者个体化的治疗目标，在每次随访时均应评估生活质量以判断目标是否达成，并据此调整治疗强度和持续时间，根据治疗应答、症状以及生活质量，动态修订治疗目标¹。

ASCO指南推荐≥65岁接受全身抗肿瘤治疗的患者应采用老年综合评估（GA）指导管理，GA覆盖了对躯体/认知功能、情绪健康、合并症、多重用药、营养状态等多个维度的评判³。本则指南中也肯定了GA在制定决策时的重要价值，而非设定绝对年龄阈值来划分TIE NDMM人群¹。对于非衰弱、可耐受治疗的TIE NDMM患者，应给予CD38单抗（艾沙妥昔单抗[Isa]或达雷妥尤单抗[Dara]）联合VRd治疗方案（证据质量：高；推荐强度：强）；对于不适合四药联合方案的TIE NDMM患者，Dara联合来那度胺、地塞米松或VRd三联方案是合理的替代选择（证据质量：高；推荐强度：条件性）（图1）¹。

此外，指南还提出了“动态衰弱”的临床概念，即患者经过有效治疗后体能状态可能得到改善。经四联方案治疗后，TIE人群仍有机会转变为移植候选人群¹，提示基线评估仅作为初始方案的参考，治疗过程中需持续复评、动态调整策略。指南建议以国际骨髓瘤工作组标准为指导，每治疗周期评估缓解深度，达最佳缓解后或维持治疗阶段，可降低评估频率到至少3个月1次。

图1. TIE NDMM的治疗路径¹

近年来数项III期试验证实，四药联合方案在TIE NDMM患者中的疗效优于三药联合，VRd基础上加入Isa等CD38单抗给患者带来更优生存获益¹。其中，国际多中心III期临床试验——IMROZ研究是Isa-VRd确立为一线推荐方案的关键循证依据。该研究纳入TIE NDMM患者，头对头比较Isa-VRd方案与标准VRd方案的疗效与安全性⁴。结果显示，中位随访59.7个月，Isa-VRd组较VRd组显著降低40%的疾病进展或死亡风险（HR=0.60，98.5%CI 0.41-0.88）⁴，为指南强推荐提供了坚实的循证基础。后续公布的结果显示，Isa-VRd组预期中位PFS超过90个月⁵，并且能够使更多患者实现深度缓解，达到完全缓解或更佳疗效的患者比例达74.7%⁴。不仅如此，在亚组研究中，无论患者是否属于衰弱人群，Isa-VRd均能改善PFS率，带来更深度的缓解⁶。安全性方面，两组严重不良事件发生率及因不良事件停药率均无显著差异，未观察到新的安全信号⁴。

除指南提及的循证之外，当前已有更多Isa-VRd方案用于TIE NDMM治疗的研究正在开展。II期CHAMPION-01研究（NCT07663253）将进一步评估该方案的疗效与安全性；针对衰弱、高龄人群的II期研究（NCT07732712）、高危人群的IIIb期研究（NCT07334535）也在推进中，将为该方案的临床应用提供更丰富的循证支持。

无论是三联或四联给药，均应考虑如何进行方案的个体化调整以保障治疗的安全耐受。指南强调应密切监测患者，根据毒性水平、中性粒细胞减少、发热/感染、不良事件耐受性、体能状态、肝肾功能以及治疗目标，考虑进行药物剂量调整。指南结合相关研究和药物的毒性特点，给出了几点优化建议：基于非随机研究证据，可常规采用硼替佐米每周1次给药方案，以降低周围神经病变风险、缩短毒性持续时间；长期大剂量应用地塞米松会带来骨质疏松、白内障等诸多不良反应，治疗6-9个月后或更早出现毒性反应时，应考虑地塞米松剂量递减给药。现有证据显示，合理的激素减量不会影响NDMM患者的生存获益，并能降低药物毒性对患者生活质量的影响^1,7。