（1 深圳市南山区人民医院疼痛科，深圳 518055；2. 中日友好医院疼痛科，北京 100029）

图1 系统性轻链型淀粉样变性的发病机制及临床表现

病例：男性，56 岁。因进行性下肢胀痛 3 年，麻木伴感觉异常 2 年收入深圳市南山区人民医院疼痛科。2022 年 3 月病人开始出现双侧足底胀痛不适，无肢体无力、麻木。2 周后进展至双侧脚踝以上胀痛不适，多于受凉后出现，进行性加重，逐渐出现双下肢麻木；2023 年新发双膝关节以下持续性冷痛、有僵硬感（不听指挥），温度感觉异常，忌空调，行走无缓解，气温下降时冷痛加剧，双膝以下温觉减退，触觉存在 “袜套感”，双下肢下垂 10 分钟后双侧足踝部皮肤呈紫红色，对冷热感觉异常，伴下肢乏力，行走速度受限；2024 年新发双手受凉后胀痛伴麻木感。既往饮酒史，否认糖尿病及化学化工接触史。

专科查体：双下肢棉鞋棉袜保暖（夏季），四肢肌肉形态无异常，无不自主运动，肌张力正常。双侧足背动脉减弱，左足背伸肌力 4 级，右足背伸 5 级，其余肌力 5 级，四肢腱反射活跃，左上肢Hoffmann 征阳性，双侧 Babinski 征 (+)，双膝以下痛温觉减退、关节位置觉及音叉振动觉减退。数字分级评分法 (numerical rating scale, NRS) 5 分。

辅助检查（包括本院及外院检查）：NT-proBNP 257 pg/mL ↑（正常值≤ 125 pg/mL），血清游离轻链-λ 15.59 mg/L，血清游离轻链比值 1.9852 ↑。

2025-04-29 我院行左侧臂丛神经超声检查示：左侧臂丛神经 C5~C7 及正中神经 M1-M5 弥漫性增粗，神经外膜增厚，回声增强，部分神经束组增粗；左侧尺神经 U1-U5 弥漫性增粗，神经外膜增厚，回声增强，部分神经束组不清；左侧坐骨神经弥漫性增粗，神经外膜增厚，回声增强，部分神经束组不清；左侧腓总神经、胫神经、腓肠神经弥漫性增粗，神经外膜增厚，回声增强，部分神经束组增粗。

肌电图神经电图（H 反射）示：双侧胫神经 H反射功能异常；双下肢体感诱发电位示双侧胫神经体感传导通路腘窝至大脑皮质段功能受损；肌电图提示双下肢周围神经源性损害（运动感觉均受累）。

骨髓穿刺活检：浆细胞增多，单克隆浆细胞8%；约 0.5% 的单克隆浆细胞伴表型异常。

心脏彩超示：左心房饱满；室间隔与左室壁稍厚（约 12 mm），左心室舒张功能减低（I 级），收缩功能正常。

外院行腓肠神经活检示：右侧胫前肌、骨神经均符合淀粉样变性，免疫电镜符合 AL-x 型，转甲状腺素蛋白 ( TTR) 阴性。符合淀粉样变性周围神经病变。

诊断：AL 淀粉样变性周围神经病变。

鉴别诊断：①遗传性 TTR 淀粉样变，相似点：均可出现小纤维神经病变及自主神经障碍；关键鉴别点：家族史常为常染色体显性遗传，基因检测存在突变，本例病人无基因突变，可鉴别。②酒精性周围神经病变，相似点：均可表现为轴索性感觉运动神经病，病人有饮酒史；关键鉴别点：酒精性神经病变活检无淀粉样蛋白沉积。③特发性小纤维神经病，排除性诊断；需彻底排查 AL、酒精性周围神经病变、结缔组织病等后才能考虑，本病例不除外AL，可鉴别。④多发性骨髓瘤，相似点：均由克隆性浆细胞异常增生导致；关键鉴别点：多发性骨髓瘤恶性浆细胞在骨髓中大量增殖，导致骨质破坏、高钙血症、贫血、肾功能不全，神经病变多为继发性，本例病人轻链蛋白沉积于神经系统引起症状，可鉴别。

治疗过程：病人 2023 年 3 月首次就诊于我科，行脊髓电刺激镇痛术 + 测试术，效果欠佳；2023 年9 月入院行左侧腓总神经卡压松解术 + 左内踝胫神经卡压松解术，效果欠佳；2024 年 12 月入院行双侧腰交感神经造影 + 脉冲射频 + 阻滞术，效果欠佳；2025 年 7 月再次入院行脊髓电刺激镇痛术，效果欠佳。后续经腓肠神经活检病人确诊 AL 淀粉样变性，转入血液科进一步诊治，排除化疗禁忌证，经病人本人及家属同意后，给予达雷妥尤单抗注射液联合环磷酰胺及地塞米松方案化疗。

出院后随访，病人诉双下肢疼痛感最先缓解，2 周后双下肢发冷感较前减轻，发冷部位变化不明显；走路速度改善不明显，步行距离稍延长；总体评价化疗改善 50% 症状。

淀粉样变是由于淀粉样蛋白异常折叠形成 β-折叠片层结构沉积于细胞外间隙，导致器官结构破坏及功能衰竭的一类罕见疾病。AL 型淀粉样变性是最常见的类型，发病率约1/10万，好发于老年男性。其发病机制源于异常的浆细胞克隆，产生大量免疫球蛋白轻链，错误折叠形成 β-折叠片层结构引起组织损伤。可累及心脏、胃肠道、肝、肾以及神经系统等。其中，10%～15% 病人累及皮肤软组织，出现眶周紫癜或巨舌症等典型特征。本例病人以周围神经病变为首发症状，伴心功能检查指标异常。

诊断金标准：皮肤/脂肪活检发现刚果红染色阳性呈苹果绿色双折光，免疫组化检查结果为免疫球蛋白轻链沉积。骨髓活检病理提示：单克隆浆细胞占有核细胞总数的 8%（正常 < 5%，多发性骨髓瘤≥ 10%），需区别于多发性骨髓瘤，因为两者均源于产生单克隆免疫球蛋白的浆细胞 B 细胞疾病谱系，多发性骨髓瘤是“浆细胞”本身造成的破坏，而 AL 型淀粉样变性是浆细胞产生的“轻链蛋白”造成的破坏。AL 淀粉样变性属于克隆性浆细胞病（肿瘤性疾病），因此需采用化疗清除其基础克隆。本例病人在经腓肠神经活检确诊 AL 淀粉样变性后转入血液科接受化疗。

本例病人异常淀粉样物质侵袭周围神经系统引起周围神经病变，表现为肢体麻木、畏冷、感觉异常。病人有大量饮酒史且腹型肥胖，增加临床诊治难度，易误诊为酒精性周围神经病变。戒酒、补充 B 族维生素等常规治疗对 AL 淀粉样变性无效，随着淀粉样轻链继续在组织中沉积，不断加剧神经压迫和缺血性损伤。病人 3 年间，曾给予普瑞巴林（300 mg，每日2 次）、甲钴胺（0.5 mg，每日 3 次）、富血小板血浆、中药保守治疗，均效果欠佳；2 次行脊髓电刺激测试术（频率 30～60 Hz，脉宽 180～300 μs），测试期间病人症状缓解 50%，移除电极后症状恢复；行左侧腓总神经减压术 + 胫后神经卡压松解术，术后第 2 天症状缓解 60%，术后 1 个月恢复至术前水平；同时行腰交感神经造影 + 脉冲射频 + 阻滞术，症状无明显缓解。口服布洛芬（0.2 g，每日 2 次）、艾瑞昔布（0.1 g，每日 2 次）、塞来昔布（0.2 g，每日 1 次）仅可短暂缓解双下肢疼痛。脊髓电刺激为糖尿病及酒精性周围神经病变有效的治疗措施 [6]，但本例病人长达 3 年的治疗，临床症状无明显缓解。长期诊断不明不仅加重病人痛苦，而且导致不可逆的神经损伤和多器官功能衰竭，最终严重影响预后。

淀粉样变性周围神经病变所致神经病理性疼痛，一线治疗药物为普瑞巴林、加巴喷丁等，还包括度洛西汀和文拉法辛。本例病人自诉非甾体抗炎药效果明显优于普瑞巴林和加巴喷丁。分析可能原因在于本病疼痛主要源于“神经受压迫和局部炎症”，而非典型的“神经兴奋性增高”，普瑞巴林无法解除物理压迫、抑制局部炎症反应。而可直接对抗局部炎症的非甾体抗炎药针对性强，镇痛疗效更优。

周围神经病变虽无即刻致死风险，但显著降低生活质量，尤其是以周围神经病变为首发症状，严重影响病人治疗方案选择和预后。此类病人常首诊于疼痛科，因此提高疼痛科医师对该病的警觉性是改善病人结局的关键第一步。对于进展性周围神经病变且多种治疗无效，尤其是症状与常见病因不符或快速恶化时，应积极排查 AL 淀粉样变性的可能，以实现早诊断、早治疗。

AL淀粉样变性属于克隆性浆细胞疾病，需采用化疗抑制轻链生成。标准一线化疗方案：达雷妥尤单抗 + 环磷酰胺 + 硼替佐米 + 地塞米松；因硼替佐米是一种蛋白酶体抑制剂，可能有引起或加重周围神经病变相关不良反应。本例病人的化疗方案为达雷妥尤单抗 + 环磷酰胺 + 地塞米松。整体治疗需依托血液科、神经科、心脏科、肾脏科、病理科及疼痛科等多学科协作，制定个体化策略，最大程度改善病人预后。

本文报告 1 例以周围神经病变为首发表现的AL 型淀粉样变性病人，该病临床表现隐匿、容易误诊。该病人曾经历多科室就诊未能明确病因，辗转到疼痛科对症治疗。该病例提示临床医师需提高警惕，对具有进展性且常规治疗不佳的周围神经病变病人，应尽早将 AL 型淀粉样变性纳入鉴别诊断范围。早期组织活检对明确诊断至关重要，有助于缩短诊断周期，避免不可逆的器官损害。治疗上需要多学科协作，制定个体化治疗策略，以改善病人预后。本病例提示，早期识别、精准诊断与多学科协同管理对改善此类罕见病的结局具有重要意义。

信源：李 成  李卓伦  樊碧发  闫栋  熊东林.系统性轻链型淀粉样变性周围神经病变1例[J].中国疼痛医学杂志,2026,32(7):556~558

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