图1 骨扫描图像

图2 病理图像

• 2022年4月18日，患者开始接受GnRHa3.75 mg 1月剂型联合阿比特龙1000 mg每日1次及泼尼松治疗，同时给予地舒单抗120 mg每月1次进行骨保护治疗。

• 2022年5月14日复查，PSA下降至2.59 ng/mL，睾酮达到深度去势水平。此后PSA继续下降，2022年11月起多次复查维持在0.03 ng/mL或更低水平，游离PSA长期维持在0.01 ng/mL左右。

• 2022年11月3日复查，全身骨显像仍提示多发骨转移，与2022年4月检查相比总体变化不明显（图3），患者仍诉反复出现腰疼。

•  2023年5月，前列腺特异性膜抗原正电子发射断层显像/计算机断层扫描（prostate-specific membrane antigen positron emission tomography/computed tomography，PSMA PET/CT）提示，内分泌治疗后，前列腺不大，前列腺内中部水平双叶各局灶性PSMA表达轻度增高灶，符合前列腺癌治疗后改变，病灶仍存少许活性可能性大，建议治疗后复查；左侧肱骨头、L3椎体、L2椎体、骶骨(S1水平左侧附件、S2椎体、S2右侧)、左侧坐骨和右侧股骨头多发骨质密度不同程度增高灶，少数PSMA表达稍增高，符合骨转移治疗后改变（不除外部分为骨岛），病灶活性低；前列腺右旁较高密度灶，PSMA表达未见增高，考虑良性可能大。

•  2023年6月，将GnRHa由1月剂型转换为3月剂型，并继续阿比特龙联合泼尼松，地舒单抗治疗。

• 2023年6月，同期接受全程影像引导下放疗：前列腺及精囊旋转调强放疗，70 Gy/25次；转移灶体部立体定向放疗，37.5 Gy/5次。

• 联合放疗后，患者排尿困难和尿频明显缓解，前列腺体积进一步缩小，生活质量改善。此后PSA长期维持在极低水平，睾酮持续处于深度去势状态。

• 2025年6月前后，将GnRHa由3月剂型转换为6月剂型，继续阿比特龙联合泼尼松治疗。

• 后续随访过程中，患者PSA仍维持在约0.04 ng/mL的低水平（图4），睾酮持续处于深度去势状态（图5），未见明确生化进展。前列腺酸性磷酸酶长期处于较低水平。糖化血红蛋白约为8.1%～8.8%，未见剧烈波动。患者仍诉存在间断腰痛。

该患者初诊即为高危mHSPC，总PSA达245 ng/mL，Gleason评分5+4=9分，原发病灶累及精囊腺，并存在广泛骨转移，提示肿瘤侵袭性和进展风险较高。对于此类患者，单纯降低睾酮与PSA并非唯一目标，还需要在持续去势的基础上进行强化治疗，并同步管理骨转移、疾病症状和长期治疗风险。

在全身治疗方面，以ADT联合阿比特龙和泼尼松进行强化，并应用地舒单抗进行骨保护。患者治疗约1个月后PSA由245 ng/mL降至2.59 ng/mL，此后降低至约0.04 ng/mL，并长期维持极低水平，说明该联合方案获得了快速、深度且持久的PSA应答。随后在系统治疗基础上对原发灶及转移灶实施局部放疗，排尿症状缓解，前列腺体积进一步缩小。

在GnRH-a剂型选择方面，本例患者经历了1月、3月和6月剂型的逐步转换。治疗初期使用1月剂型，便于建立规律复诊并密切观察疗效；疾病控制稳定后，随着异地就医和长期治疗需求增加，先转换为3月剂型，后进一步转换为6月剂型。转换期间PSA和睾酮持续得到控制，提示长效剂型为持续联合治疗提供了稳定的去势基础，也减少了注射频次和医院往返负担。III期研究显示，GnRHa6月剂型能够使绝大多数患者达到并持续维持去势水平，同时实现稳定的PSA控制^[1]。真实世界研究进一步表明，无论初始使用GnRHa6月剂型，还是由较短的剂型转换为6月剂型，患者均可维持良好的疾病控制，减少复诊及注射次数，从而减轻患者的就医负担并节约医疗资源^[2]。需要强调的是，虽然患者注射间隔延长，但仍应定期复查PSA、睾酮和必要的影像学检查。

骨保护治疗相关不良反应是本例长期管理中的重要节点。患者长期使用地舒单抗，在拔牙后出现创面不愈合并发展为药物相关性颌骨坏死（medication-related osteonecrosis of the jaw，MRONJ），最终需要停药及手术处理。该过程提示，可以考虑间歇性使用骨保护剂以降低下颌骨坏死的概率。此外，患者合并糖尿病，且长期接受泼尼松治疗，随访中还应持续关注血糖、血压、电解质及水肿等代谢和心血管风险。同时，饮食、运动、睡眠和心理状态等整体健康管理也不应被忽视。