基于生物标志物的风险分层法优化慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的监测_

基于生物标志物的风险分层法优化慢性乙型肝炎患者肝细胞癌的监测

发布时间：2026-09-01

肝细胞癌（HCC）仍是全球癌症相关死亡的主要原因，其中慢性乙型肝炎（CHB）病例占比超过半数。尽管当前标准监测策略有助于实现早期诊断并实施根治性治疗，但现有指南主要基于年龄、性别及种族等人口学因素，无法充分反映患者个体风险差异，尤其是在无肝硬化的CHB患者中。此外，真实世界中HCC监测依从性较低，符合条件患者按照推荐间隔接受监测的比例不足40%。因此，有必要重新分配监测资源，以优先覆盖HCC风险高于成本效益阈值的患者。近期，一项发表于《Hepatology communications》的综述总结了现有证据和新兴工具，探讨如何改进CHB患者HCC监测策略，推动其向精准监测模式转变，优化CHB管理中的疗效、成本效益和患者负担。

现行指南监测标准与局限性

现行国际指南监测标准

当前国际指南，包括美国肝病学会（AASLD）、欧洲肝病学会（EASL）、亚太肝病学会（APASL）以及世界卫生组织（WHO），均推荐对肝硬化患者以及部分无肝硬化但HCC风险较高的CHB患者每6个月进行一次腹部超声联合甲胎蛋白（AFP）监测。不同指南对无肝硬化高风险人群的定义具有差异。

表1 主流指南中关于慢性乙型肝炎HCC监测建议^[1]

尽管指南监测标准明确，但全球HCC监测依从性仍然较差。仅依靠提升认知不足以解决问题，需要更精准的风险分层以优化监测资源分配。

未接受抗病毒治疗的患者应用当前标准的局限性

尽管性别和年龄是AASLD、APASL及WHO指南推荐的用于未接受治疗的CHB患者的简单且实用的筛查标准，但其临床适用性仍存在若干问题。首先，年龄和性别并不是无肝硬化CHB患者发生HCC的唯一风险因素。病毒学因素在疾病进展过程中起重要作用。其次，在临床实践中长期维持HCC监测依从性本身就是普遍挑战。因此，一个理想的HCC监测豁免标准应确保患者在达到现行推荐年龄阈值后，其年HCC风险仍持续低于0.2%（传统成本效益阈值）。

CHB患者现有风险评分工具

初治CHB患者的风险评分工具

由于HCC的发生受宿主、病毒及肝脏因素共同影响，因此已经开发多种风险评分模型，用于指导抗病毒治疗时机以及指导HCC监测需求。REACH-B评分、CU-HCC评分及改良版本LSM-HCC评分、GAG-HCC评分一致强调高HBV DNA及肝硬化是最主要的风险决定因素，当预测的年HCC发生率高于0.2%时，进行监测具有合理性。但模型预测结果不稳定，临床应用需谨慎。

应用乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）标准识别非活动性CHB患者中HCC风险最低的个体

HCC监测标准与抗病毒治疗适应证之间存在较大重叠，如果符合HCC监测豁免标准的患者未来发展为治疗适应证的概率极低，则可以减少随访而不影响临床安全性。低HBsAg患者的HCC发生风险极低，进入免疫活动期的概率也极低，因此在缺乏常规随访情况下漏检的可能性极低。建议医患共同决策当HBsAg水平低于100 IU/mL时，是否仍需持续进行HCC监测。

CHB患者接受核苷（酸）类似物治疗后的HCC风险分层

随着高效核苷（酸）类似物（NA）的问世，CHB的治疗结局已发生改变。长期病毒抑制可减轻炎症反应并延缓肝硬化进展，从而降低HCC风险。治疗后用于初治HCC的预测模型准确性降低，因此开发了基于治疗的风险评分。PAGE-B评分是最成熟的工具，亚洲已经提出了几种改良版本来提高其预测性能，包括将白蛋白、HBV DNA和糖尿病、纤维化参数、年龄和肝脏硬度整合到PAGE-B中。这些基于治疗的模型能够区分极低风险患者与风险高于0.2%、需终身监测的患者。改良版PAGE-B模型在应用于全球之前，还需在非亚洲人群队列中进一步验证。

HBsAg清除后HCC监测

HBsAg清除后是否仍需继续进行HCC监测仍存在争议。证据表明，实现HBsAg血清学清除的CHB患者仍存在HCC复发的潜在风险，尤其是在血清学清除发生于生命后期、合并肝硬化、有HCC家族史、饮酒或男性群体中。未来仍需更多数据以明确未患肝硬化、HBsAg已清除、丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平正常且肝纤维化程度轻微的患者，其HCC风险是否低于监测阈值。

HBV感染已清除的患者监测

对于HBV感染已清除（HBsAg阴性、抗HBc阳性）且无慢性HBV感染病史的个体，HCC发病率通常较低。荟萃分析表明，与未感染者相比，其HCC风险略有增加，但在无其他风险因素的情况下，绝对发病率通常低于监测的成本效益阈值。因此，除非存在其他风险因素，否则不推荐普遍实施HCC监测。

证据缺口与观点差异

尽管非活动性CHB且HBsAg < 100 IU/mL的患者年HCC发生率低于0.2%，但证据有限，尚未在社区人群或西方等不同种族群体中验证。经NA治疗、新型抗病毒疗法（直接抑制HBsAg产生）所致HBsAg < 100 IU/mL患者，还需验证持续性，并明确其风险是否与自发达标者相似。未来还需更多工具来预测长期HCC风险，包括更具代表性的病毒生物标志物、基于人工智能（AI）的HCC风险分层工具以及现有风险评分的全球验证。

不同临床环境下患者采用的

不同HCC监测策略

社区中的患者

社区CHB患者腹部超声检查的可及性通常有限，且难以坚持基于影像学监测的随访方案。而基于血液的监测无需住院就诊，且检测结果不受操作人员影响。因此，社区中的患者可采用序贯监测策略：定期检测血液生物标志物，仅当出现异常结果时才安排影像学检查。其可用性取决于能否获得更多证据证明血液生物标志物在真实世界人群中的临床价值，以及未来能否获得成本效益高的检测方法。

具有极高HCC风险的患者

首选监测工具仍是腹部超声联合血清AFP检测。对于肥胖、显著结节性肝硬化或脂肪肝患者，可考虑采用简化版核磁共振成像（MRI）作为替代或补充检查手段。整合生物标志物分析算法可进一步提升极高危患者的早期检出率。GALAD与超声联合检测能提供最高的诊断准确性，在资源允许的情况下可能是最优监测方案。现行指南建议HCC基于超声的监测间隔为6个月，有必要进一步探讨采用基于生物标志物组合的监测方案、以3个月为间隔是否能为极高危人群带来临床获益。

除识别HCC极高风险患者外，未来关键目标之一是识别患有“低风险肝硬化”（如纤维化已消退者）的患者，使其可安全免于HCC监测。

未满足需求与未来策略

要实现精准HCC监测的全部潜力，仍需解决当前知识体系中的特定局限，尤其是关于非活动性CHB患者、创新生物标志物的应用，以及极高HCC风险患者的最佳监测策略。

表2 CHB HCC监测的关键证据差距与建议方向^[1]

流程图区分了需要标准监测或强化监测的患者，以及低风险个体，这些个体在经过充分验证后可能无需HCC监测。

图1 针对慢性乙型肝炎患者HCC监测的风险分层算法^[1]

结论

HCC仍然是CHB患者死亡的主要原因之一，这强调了制定更精准监测策略的必要性。当前基于年龄和性别的指南未能充分反映无肝硬化CHB患者之间HCC风险的异质性。新兴证据支持基于生物标志物的方法，用于识别真正极低或极高HCC风险的个体。在未接受治疗的患者中，符合乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性非活动期且HBsAg < 100 IU/mL者，其年HCC发生率低于0.2%的成本效益阈值，提示常规监测及随访可能并非必要。在接受NA治疗的CHB患者中，PAGE-B或其衍生模型可有效识别低风险个体，这些患者同样可能免于HCC监测。

对于极高风险患者，简化版MRI或联合生物标志物算法可能提高早期检出能力。总体而言，这些数据支持向精准监测范式转变，使监测强度与个体化生物标志物定义的HCC风险相匹配。

参考文献:

1. Tseng TC, Huang SC, Kao JH. Refining surveillance of hepatocellular carcinoma in chronic hepatitis B through biomarker-based risk stratification. Hepatol Commun. 2026;10(3):e00915.

审批编码：CN-188078

过期日期：2027-07-13

本文由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士参考，不可用于推广目的。

编辑：Kiana

审校：Amaia

排版：Doria

执行：Aurora