刘征 教授

杨荣 教授

张瑞赟 教授

一、0.51：文献报道的cCR与pCR一致率

「13 项研究、1075 例病人，临床评估到 cCR，最后跟术后病理 pCR 的整体一致率只有 0.51，51%。」

这是一项最新汇总分析的结论：新辅助治疗后被评为临床完全缓解（cCR）的患者，接受根治性膀胱切除后，只有约一半在病理上真正达到 pCR。换句话说，差不多每两个"肿瘤消失"的患者里，就有一个的标本里还能找到残余肿瘤。

更具体的数据来自那些专门"找漏网之鱼"的研究。Kukreja 等的研究中，157 例重复经尿道切除评估为 cT0 的患者，根治标本只有 35.7% 是 pT0——63.7% 仍有残余肿瘤，12.7% 已经发现淋巴结转移。前瞻性的 SEE 研究同样如此：31 例再次评估为阴性的患者，51.6% 的根治标本仍有残余肿瘤，25.8% 已经达到 ≥pT2。

「评估为 cT0 的病人，根治标本里 63.7% 仍有残留肿瘤，淋巴结转移率达到 12.7%——有 10% 以上的病人同时合并淋巴结转移，这个比例不低。」

这组数字的含义是：cCR 漏掉的不只是膀胱壁里的残余病灶，还有最危险的一类——隐匿的淋巴结转移。保膀胱策略保留的是膀胱，但是如果风险是放任已经转移的淋巴结不管，这是无法承受的。

二、保膀胱评估的全部努力，

是让 cCR 对齐 pCR

「保膀胱的核心问题是：cCR 基本上都是在努力通过各种检测方法，想办法跟 pCR 对齐，或者说接近 pCR。」

根治性膀胱切除术提供的其实不只是治疗，还有信息：完整的膀胱标本加上标准的盆腔淋巴结清扫，是这个疾病里最确定的分期手段。cCR 的所有评估手段——最大化电切、整块切除、多参数磁共振、新型示踪剂的 PET、尿肿瘤标志物——本质上都是在不做根治的前提下，试图逼近那份病理报告所提供的信息量。

承认这一点，讨论才不会跑偏：问题从来不是"cCR 好不好"，而是"我们有没有把保膀胱患者的肿瘤评估做到足够接近病理pCR的程度"。

三、最低限度的 cCR：影像、细胞学、活检

「最低限度的 cCR 包括几个方面：影像学——局部主要看磁共振，看淋巴结或远处转移以 CT 或 PET-CT 为主；细胞学检查——脱落细胞、液基细胞学、FISH、utDNA；最后还是要做Re-Staging TURBT，原发肿瘤位置要切，周边可疑黏膜可能也要切。」

杨荣教授的三件套对应 cCR 的三个信息缺口：影像看"膀胱外和远处可能转移"，细胞学看"全尿路场效应"，电切病理看"原肿瘤床"。三条线各自独立，任何一条缺失，cCR 的可信度就塌一角。

国际膀胱癌协作组（IBCG）关于保膀胱策略的最新推荐，以及针对下一代保膀胱围手术期试验终点的共识文件，也都在往同一个方向收拢：cCR 的定义必须组合化、标准化，而不是"膀胱镜看不见"就算数。

四、严格 cCR：缺一不可

如果说杨荣教授给的是"最低限度"，刘征教授给的就是"实战标准"。他首先区分了两条完全不同的赛道：

「cCR 有两种评估，一种稍宽松，一种要严格。TMT 是麻省总医院放疗起家的方案，容错率高一些，影像加最优化电切就足够了，因为它还有放疗保底。我们现在这种新辅助后保膀胱没有放疗，所以严格 cCR 到了缺一不可的地步。」

 这句话值得反复读：TMT（最大限度电切联合同步放化疗）本身是一套主动根治性治疗，放疗提供了对残余病灶的"保底"控制；而新辅助系统治疗后进入主动监测，是把所有筹码押在评估的准确性上——评估每松一分，患者承担的风险就多一分。

 刘征教授的严格 cCR 是怎么做的：

「内镜一定是膀胱癌领域内专家去做，有时候需要您亲自做，这个真的挺重要。我要评估 cCR 的话，要把病人收入院、麻醉下做整块切除，我亲自做——这个叫 restaging TURBT。」

「治疗后的评估我越来越提倡一定要做 mpMRI，双参数可能都不够，而且要请放射科教授亲自评。PET-CT 的话，术前 HER2 表达高就做 Ga-68 的 PET，表达不高就做 F-18 的 PET。要往保膀胱这条路上走，可能会多花一些检查费用，我跟病人说：你这个值得。」

 注意这套标准里的两个关键词："亲自"和"麻醉下整块切除"。它背后是一个朴素判断：cCR 评估不是流程化的检查堆砌，而是一次需要专家经验兜底的再分期手术。单纯膀胱镜检查或是活检，回答不了"肿瘤床深部还有没有肌层浸润"这个问题。

 最后一道关，在患者在诊断膀胱癌时候疾病的基线状态：

「如果基线是 T3、T4、多发，或者当时有积水，即使获得 cCR，我会跟病人谈：你现在根治，是活得最长的机会，你愿意抓住我就给你做根治。如果病人强烈要求保，那一定要加放疗，不加放疗肯定走不下去。」 

优势人群是 T2、单发、无肾积水的患者；基线越差，cCR 的"含金量"越低。前瞻性研究也印证了这种谨慎的必要：HCRN GU16-257 提示严格筛选下部分患者可以保留膀胱，而 RETAIN-1 并未达到预设主要终点——保膀胱可以被探索，但至今还不是一个已经确立的替代策略。

本期核心观点

TAKE HOME MESSAGES

根治、保膀胱，与外科技术的下一场革命。过了严格 cCR 这一关，才轮到终极选择题：根治性膀胱切除、TMT、研究性主动监测，三条路径各自适合谁、代价是什么？整块切除和单孔机器人腔内手术，又会把保膀胱的边界推到哪里？

由上海交通大学附属仁济医院张瑞赟教授发起，为泌尿肿瘤领域中青年一线专家打造一个“双向碰撞、深度共研”的学术与临床社区，以临床问题驱动科学探索，用深刻对话重塑诊疗认知。在这里，没有单向的知识灌输，只有学术伙伴间畅所欲言：

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