医脉通导读

本项研究中，70例抗NMDAR脑炎患者在发病后中位22.2个月接受评估时，总体功能已明显改善，但67%仍有至少一项残留症状。

在后急性期（post-acute）仍有精神症状的患者中，症状表型由急性期以精神病性症状为主转为以情感症状为主。

与健康对照相比，抗NMDAR脑炎患者双侧海马及额叶-扣带-颞叶区域的形态复杂度较低；全脑形态偏离程度与残留症状负担及记忆表现相关，但横断面设计无法确定这些差异的发生时间及因果方向。

抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDAR）脑炎是最常见的自身免疫性脑炎，由针对NMDA受体GluN1亚基的自身抗体所致，该受体参与谷氨酸能信号、长时程增强和突触可塑性。

疾病急性期，患者可出现认知功能障碍、精神症状、癫痫发作、自主神经功能紊乱及意识障碍，部分患者病情危重并需重症监护。免疫治疗后，多数患者总体功能有所改善，但康复过程可能持续较久，记忆障碍、精神症状以及社会心理和职业功能受损可延续数年。与此同时，部分危重患者急性期常规MRI仍无明显异常或仅见非特异性改变，长期症状的神经解剖基础尚未完全明确。

一项近日发表于《柳叶刀·精神病学》的德国横断面研究中，作者对抗NMDAR脑炎患者从急性高峰期到后急性期的症状变化及其与脑形态改变的关系进行了分析。

研究纳入70例后急性期（post-acute，定义为已结束急性期住院治疗并出院至少1个月）抗NMDAR脑炎患者，并按年龄、性别1∶1匹配70名健康对照。患者接受MRI检查时平均年龄为28.1岁，86%为女性；MRI及临床评估距发病中位22.2个月。研究采用改良Rankin量表（mRS）、自身免疫性脑炎临床评估量表（CASE）、精神症状精细分型、神经心理测验及T1加权MRI分形维度分析，考察症状演变及脑形态改变。

从急性高峰期到后急性期，患者的mRS中位评分由5分降至1分，CASE中位评分由11分降至1分。然而，只有23例（33%）在全部CASE维度上均为0分，另有47例（67%）仍有残留症状。其中，43例（61%）存在记忆障碍，25例（36%）存在精神症状，其他CASE症状维度的比例均已降至10%以下。

尽管mRS和CASE总分明显下降，记忆障碍和精神症状仍较常见，说明总体功能与具体症状维度的恢复并不完全一致。

急性高峰期，精神病性症状最常见，见于45例（66%）；其次为精神运动性症状、攻击性、抑郁和焦虑。

至后急性期，超过半数患者的精神症状已完全消退；在仍有症状者中，情感失调（affective dysregulation）最为常见，主要表现为情绪不稳，少数表现为情感平淡；其次为抑郁。

图1. 抗NMDAR脑炎患者精神症状的表型转变；(A) 在患病高峰期和急性后期随访时，全员患者估算出的精神症状绝对分布（左）。在患病高峰期和急性后期随访时，各时间点存在任何精神症状的患者估算出的精神症状相对分布（右）。(B) 精神症状从患病高峰期到急性后期的临床演变。桑基图设置了大于1的阈值（即省略了仅代表一名患者的连接线）。(C) 患病高峰期和急性后期随访时症状矩阵的表型聚类。符号用于定性描述症状的存在（+）或不存在（-）

症状轨迹分析显示，后急性期的抑郁或情感失调通常不是同类急性期症状的简单延续，而是在具有不同急性期症状表现的患者中出现。探索性分组则发现，后急性期出现抑郁的患者，在急性期更常出现自杀相关表现、妄想、偏执及思维障碍；后急性期出现情感失调的患者，在急性期更常出现人格改变，而幻觉相对较少。

按照年龄特异性常模判定，40%的患者言语记忆表现低于第25百分位，视空间记忆相应比例为20%，言语记忆低表现的比例高于视空间记忆。

影像学分析显示，与健康对照相比，患者多个脑区的形态复杂度较低，其中双侧海马的差异最明显；其余差异主要集中于额叶-扣带-颞叶的灰质和白质区域。全脑形态偏离程度与后急性期CASE总分呈中等强度相关（r=0.47）。与没有相应残留症状的患者相比，后急性期仍有精神症状或记忆障碍者的脑形态偏离更明显；两类症状并存者与无任何CASE残留症状者之间的差异最大。言语及视空间记忆表现越差，全脑形态偏离程度也越高。

图2. 抗NMDAR 脑炎患者与健康对照组参与者之间分形维度的差异；(A)皮层灰质的区域及全局分割差异。区域分割基于 Desikan-Killiany 图谱。(B) 大脑白质的区域及全局分割差异。(C) 深部灰质和幕下区域的差异。p 值通过非参数置换检验得出。效应值设定为单变量置换 p<0.05 的阈值

分形维度衡量的是形态复杂度，而非单纯体积；它可由三维T1加权图像计算，无需专门MRI序列。不过，这一指标目前仍是有待验证的候选影像标志物；在进入临床应用前，还需完成不同扫描设备的适用性验证、多中心协调及外部队列验证。

本研究中，患者在急性高峰期的mRS中位评分为5分，后急性期降至1分，但同期仍有67%的患者存在至少一项CASE残留症状。记忆障碍和精神症状分别见于61%和36%的患者。总体功能明显改善，并不意味着具体精神和认知症状已经消失；后急性期的长期情感与认知负担仍需得到识别和处理。

精神症状的构成会随病程发生变化。急性高峰期以精神病性症状为主；在后急性期仍有精神症状的患者中，情感失调和抑郁成为主要表现。情感失调以情绪不稳为主，少数表现为情感平淡。部分急性期症状与后期抑郁或情感失调存在统计关联，但现有分析不能将这些症状作为已经确立的远期预测指标。前瞻性研究仍需检验急性期症状组合能否识别后续精神症状风险。

认知方面，CASE评定显示记忆障碍是最常见的后急性期残留症状；标准化神经心理测验进一步显示，言语记忆低表现的比例高于视空间记忆。两类记忆测验的较差表现均与更明显的脑形态偏离相关。这也说明，CASE对记忆障碍的概括性评定不能充分反映不同记忆维度之间的差异。

影像方面，分形维度可从三维T1加权图像中获得，并能识别海马及额叶-扣带-颞叶区域的形态复杂度偏离。这种偏离与残留精神症状、记忆障碍及神经心理表现相关，因而具有成为后急性期结局监测候选指标的潜力。然而，在完成扫描设备验证、多中心协调及外部队列验证之前，尚不能将其直接用于临床判断。

该研究为横断面设计，无法判断脑结构改变在何时形成，也不能据此确认其导致了长期精神或记忆症状。急性期精神表现来自病历回顾，可能无法捕捉数日内快速波动的完整过程；患者病程长短不一，对照仅为健康人群，因此结果是否特异于抗NMDAR脑炎仍不确定。脑形态改变及精神症状表型的时间轨迹，还需纵向研究验证。

抗NMDA受体脑炎：精神科不可遗漏的排除诊断 | 经典病例

2025-04-21

文献索引：Krohn S, Cammà G, Zhao W, et al. Structural brain changes and clinical outcomes of patients with NMDA receptor encephalitis in Germany: a cross-sectional study. Lancet Psychiatry. 2026 Sep;13(9):734-746. doi: 10.1016/S2215-0366(26)00191-4.