数据表明，中国MM患者从一线到二线的流失率高达45.7%，且随着治疗线数增加，流失率呈逐步上升趋势——二线至三线为48.7%，三线至四线为58.9%，四线至五线达62.5%，最终仅4.3%的患者能进入五线治疗。与此同时，ISS III期（HR=2.07）、LDH升高（HR=1.47）、淀粉样变性（HR=1.63）及基础合并症（肝病HR=1.36、心脏疾病HR=1.62）等患者流失风险更高。上述数据提示，并非所有患者都有机会进入后续治疗，一线治疗的选择至关重要，初始治疗策略的强度直接决定了患者能否获得深度缓解与长期生存。

实践证明，含CD38单抗的四药方案（Isa-VRd）在Ti-NDMM患者中较三药方案（VRd）显著提升缓解深度与生存获益，能克服MM的异质性、发挥药物间的协同作用、改善免疫环境并有助于实现MRD阴性。

回顾性研究显示，中国NDMM 1q21+患者PFS和OS均显著劣于1q21-患者（中位PFS 36.0个月 vs 71.1个月，P<0.001；中位OS NR vs 53.0个月，P=0.003）。这一高危人群的精准治疗需求尤为迫切。

临床研究验证了上述机制优势。IMROZ研究1q21亚组分析显示，含抗CD38单抗的四药方案组中，1q21+患者与1q21-患者中位PFS均未达到，两组疗效高度相似；ICARIA-MM研究中，Isa-Pd组1q21+与非1q21+患者中位PFS同样相似，进一步证实了该机制在不同治疗场景中的一致性。

上述机制优势为1q21+高危患者的临床治疗选择提供了药理学依据：结构差异决定功能分化，功能分化最终指向特定人群的临床获益。

病例讨论环节强调，多发性骨髓瘤诊疗需综合评估生物学特性（如浆细胞增殖水平、荧光原位杂交〔FISH〕高危异常、循环浆细胞等）和患者因素（如年龄、体能状态、合并症及衰弱程度）；动态评估优于静态分层，患者体能和虚弱状态可能随治疗改善或病情变化而改变，需持续跟踪。以下五例病例覆盖原发浆细胞白血病、高危遗传学、超高危伴循环浆细胞、标危伴髓外病灶及极高龄衰弱复发等场景，展示含抗CD38单抗方案在不同脆弱谱系中的弹性应用。

病例摘要：68岁女性，以腰背痛首发，伴活动受限。外院检查示全血细胞减少、外周血浆细胞18%、多发椎体压缩性骨折；本院骨髓瘤细胞占70%，流式检出41.62%单克隆浆细胞，遗传学示t(11;14)阳性伴RB1缺失，ISS Ⅲ期、R-ISS Ⅲ期、mSMART高危。诊断为原发性浆细胞白血病合并κ轻链型多发性骨髓瘤，合并冠心病、高血压3级（极高危）。

参考专家共识给出的治疗方案是：初始合并铜绿假单胞菌及曲霉菌性肺炎，遵循"感染控制优先"原则，先行抗感染及支持治疗；感染稳定后启动以抗CD38单抗为基础的四药联合方案，叠加Bcl-2通路调节剂。治疗中第四周期出现过敏反应，经干预缓解。最终M蛋白下降逾90%，达部分缓解，肾功能恢复。给患者带来了更长生存获益，提高了生存质量。

病例摘要：73岁男性，因腰痛半年、右上臂及右季肋部疼痛20余天就诊。半年前曾因T12椎体压缩性骨折行椎体成形术，未进一步排查。本次因右肱骨病理性骨折就诊，术后病理提示为骨髓瘤。FISH示t(4;14)阳性、1q21获得扩增、1p32缺失，ISS Ⅱ期、R-ISS Ⅱ期、R2-ISS Ⅲ期中高危，ECOG 3分，GA评分2分，衰弱状态。

根据2026CSCO浆细胞肿瘤诊疗指南诊断，该患者为老年不适合移植高危NDMM，合并衰弱状态及多发病理性骨折，治疗需兼顾快速降负荷与耐受性保障。依据IMROZ研究模式，采用含抗CD38单抗的四药联合方案诱导，同时给予双膦酸盐抗骨质破坏、输血支持及肾功能保护。治疗42天后疗效评估达非常好的部分缓解（VGPR）：Hb升至107g/L，IgG降至11.5g/L，κ轻链降至11g/L，尿免疫固定电泳及尿蛋白均转阴，生化指标显著改善。

病例摘要：68岁女性，因贫血2月余就诊。既往有高血压、糖尿病及乳腺恶性肿瘤手术放化疗史。检查后诊断为λ轻链型多发性骨髓瘤，伴循环浆细胞，超高危，DS Ⅲ期A、ISS Ⅱ期、R-ISS Ⅱ期、R2-ISS 2.5中高危。

治疗策略讨论：该患者为超高危NDMM，合并TP53缺失及循环浆细胞，传统预后极差。采用含抗CD38单抗的四药联合方案，基于肾功能调整剂量。

该病例提示：①TP53缺失伴循环浆细胞的超高危患者，需在最短时间内实现深度缓解以克服不良预后；②含抗CD38单抗方案在单周期内即可实现血清学转阴，其快速降负荷能力对高肿瘤动力学患者尤为关键；③肾功能不全背景下的个体化剂量调整，是平衡疗效与安全性的必要策略。

病例摘要： 58岁男性，因右侧腰部及髋关节疼痛3周就诊。腰椎MRI示L1、L5椎体骨折，L1椎体及椎管周围占位性病变；PET-CT提示血液系统疾病累及，疑诊多发性骨髓瘤或髓系肉瘤。DS分期Ⅲ期A组，ISS Ⅱ期，R-ISS Ⅱ期，R2-ISS 1分中低危，标危组。

治疗决策： 该患者为标危NDMM，但合并髓外病灶及多发椎体骨折，存在局部神经压迫风险。采用含抗CD38单抗的四药联合方案诱导，基线M蛋白58.12g/L。治疗2周期后疼痛症状明显缓解；4周期后M蛋白降至14.63g/L，下降74.82%，评估为部分缓解（PR），遂行稳态动员自体采干。5周期后M蛋白进一步降至4.83g/L，较基线下降91.69%，达非常好的部分缓解（VGPR），拟6周期后行自体造血干细胞移植。由此证明含抗CD38单抗方案可实现快速降负荷，为后续移植创造窗口。

病例摘要： 82岁女性，因胸背部疼痛伴右上肢麻木起病。PET-CT提示T1骨质破坏伴病理性骨折，周围软组织形成并压迫脊髓，FDG代谢增高。术后行局部根治性放疗。放疗后反复发热、乏力，双下肢疼痛肿胀伴出血样皮疹，长期按皮肤感染治疗无效。最终诊断为IgG κ型多发性骨髓瘤复发（孤立性浆细胞瘤进展）。

临床特点是该患者为极高龄、极度衰弱复发MM，传统认知倾向于姑息支持。但GA评分4分提示中度衰弱，但未达终末期，仍存在治疗窗口。采用含抗CD38单抗的联合方案，兼顾疗效与耐受性，配合皮肤护理及感染预防。治疗后病情稳定，皮肤破溃逐渐愈合，活动能力改善。因此，极高龄衰弱患者并非自动排除积极治疗，含抗CD38单抗方案在恰当支持治疗下可实现生存与生活质量的双重获益。