✧ 共同危险因素：老年、长期使用抗血小板/抗凝药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、合并肾功能不全等。

✧ 治疗矛盾：ACS需强化抗栓（抗血小板+抗凝）以预防血栓事件，但可能加重消化道出血。而消化道出血面临停用抗栓治疗的问题。

消化道出血的预测因素包括年龄、性别、体重指数、高血压病史、糖尿病、吸烟、心衰、既往消化道出血病史、心脏功能，以及相关实验室指标。既往消化道出血病史是最强预测因素，慢性肾功能不全、Killip心功能分级IV级、血肌酐水平增高和机械通气也是预测消化道出血的重要因素。

抗血小板、抗凝治疗为已接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗的ACS患者的主要治疗手段。而止血、输血治疗又为消化道出血的主要治疗措施。仅就消化道出血的处理策略而言，停用抗血小板、抗凝药物是符合原则的，但这对ACS合并消化道出血患者（特别是PCI治疗后患者），将显著增加其血栓形成的风险。因此，ACS合并消化道出血患者的治疗显得极为矛盾，选择合适的处理策略至关重要。

1.停用抗血小板、抗凝药物的原则

✧ 危及生命的严重出血：立即停用所有抗血小板药（阿司匹林、P2Y12抑制剂）与抗凝药，优先止血。

✧ 严重出血：停用阿司匹林与抗凝药，优先保留P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷，替格瑞洛出血风险更高）。

✧ 中度出血（需住院/干预）：停用阿司匹林，保留P2Y12抑制剂。

✧ 微小出血：不停用，主要使用质子泵抑制剂（PPI）护胃。

✧ 支架早期（≤1个月）：尽量不停双联抗血小板治疗，优先内镜止血。

根据相关研究，暂停使用双联抗血小板治疗24h，不会使血小板的聚集功能恢复而增加血栓形成的风险。在这24h内，应根据患者年龄、糖尿病史、肾功能不全病史、既往消化道疾病史、冠状动脉病变的程度，以及植入支架（或药物涂层支架）的数量、部位等因素，进行综合考虑，全面权衡出血与血栓形成的风险，随时调整治疗方案。

对于急性心肌梗死（AMI）合并消化道出血的患者，若非大出血，且其血流动力学稳定或心源性因素造成血流动力学不稳定的患者，在强化使用PPI及局部止血策略后，应急诊冠状动脉造影，或酌情行PCI治疗以尽快恢复前向血流，或行主动脉内球囊反搏稳定其血流动力学，并可酌情使用氯吡格雷与小剂量低分子肝素。

2.何时重启抗血小板、抗凝药物的原则

✧ 重启前提：出血控制、血流动力学稳定、血红蛋白稳定、无活动性出血。

✧ 极高缺血风险（支架≤1个月）：出血停止后24-48小时先恢复P2Y12抑制剂，5-7天恢复阿司匹林。

✧ 中高缺血风险：出血停止后3-5天先单药P2Y12抑制剂，7-14天加阿司匹林。

✧ 口服抗凝药（OAC）：非高血栓风险者停用至出血控制；7-15天重启直接口服抗凝药（DOAC）；华法林需稳定国际标准化比值（INR）2.0-2.5。

✧ 通用时间窗：多数患者3-7天内重启抗血小板，≤7天重启主要不良心血管事件（MACE）风险更低。

一项涵盖24111例ACS患者的荟萃分析结果发现，在需要接受输血的患者中，输血患者较未输血患者的30d病死率显著增加（8% vs 3.08%），30d心肌梗死风险也显著增加（25.16% vs 8.16%）。由此可见，输血作为贫血与出血治疗手段并不能显著改善ACS合并消化道出血患者的预后，应谨慎输血。

欧洲心脏病学会（ESC）指南指出，基础状态下耐受良好的ACS合并出血或贫血患者，在其血流动力学稳定、红细胞压积（HCT）>25%或血红蛋白（HGB）>8g/L时，不建议输血治疗，只有在血流动力学不稳定的情况下才考虑输血。

1.ACS合并上消化道出血的止血策略

（1）禁食或经鼻留置胃管

（2）PPI抑酸

美国心脏学会及美国心脏协会发表指南指出，既往有消化道出血病史的患者，在单用阿司匹林或联用氯吡格雷时，可加用PPI以降低再出血风险。

（3）局部用止血药

50mL冰生理盐水稀释去甲肾上腺素或凝血酶或云南白药等，经口服或经胃管注入，1次/6h，可以达到局部止血目的，其对心血管系统的不良反应及循环血液的凝血功能几乎无影响。

（4）保护胃黏膜

常用药物有硫糖铝，口服或经胃管注入。

（5）内窥镜下止血

内窥镜下止血效果肯定并能明确出血原因。常用方法包括胃镜下局部喷撒凝血酶、组织黏合剂；或胃镜黏膜下去甲肾上腺素局部注射、氩气及高频电凝或血管钳夹等局部止血方法。

既往认为，对于ACS合并上消化道出血患者同步实施内窥镜诊治，可能带来一系列心血管系统并发症风险，如致命性心律失常、血流动力学恶化、低氧血症或心跳、呼吸骤停，甚至死亡。然而，近几年相关研究结果显示：

✧ 5673例因稳定型心绞痛和ACS行PCI治疗的患者中，70例在术后30d内发生了上消化道出血，而在其中61例接受胃镜检查的ACS患者中，仅1例出现并发症但随后自愈。

✧ 80例ACS合并上消化道出血患者中的38例进行了胃镜检查，无1例出现死亡、心律失常、心肌缺血或血流动力学恶化等并发症。

✧ 85例接受胃镜检查的AMI患者，从发生AMI到接受胃镜检查的平均时间窗（6±1.8d），在接受胃镜检查时出现严重并发症的7例（8%）患者中，3例表现为收缩压<85mmHg低血压，2例为氧饱和度<85%的低氧血症，2例为心动过缓，无1例因胃镜检查而死亡。

目前心脏病学与胃肠病学专家对于内镜应用的共识如下：

✧ 急诊胃镜在诊断消化道病变程度以及预测再出血风险方面具有重要的作用；

✧ ACS甚至是AMI合并上消化道出血患者，胃镜检查不是其禁忌证；相反，其所带来的益处要多于其潜在并发症所带来的危害；

✧ 而原发疾病，如心肌梗死病情的严重性及患者的一般状况决定了其风险（急性生理学和慢性健康评估II [APACHE II]评分<15分的患者并发症发生率低）。

2.ACS合并下消化道出血的止血策略

✧ ACS合并下消化道出血以结肠原发病变多见（如溃疡性炎症、癌、息肉），还包括痔疮或缺血性肠病出血等。

✧ 直肠指检是非常实用而有效的检查方法之一。

✧ 局部处理与止血仍然是重要的策略。内痔的患者可经内窥镜采用套扎术，但应先慎重评估其可能增加的风险。

✧ 一项研究发现，78例心肌梗死患者30d内进行纤维乙状结肠镜检，其中仅有2例发生与镜检有关的轻微并发症。

✧ 尽管结肠镜侵入性比胃镜更强，操作过程耗时更长，并发症风险更高，但很多研究证明了结肠镜对心肌梗死后患者检查的安全性。

✧ ACS合并消化道出血的处理策略应在对患者的ACS分类与危险分层、出血分级、贫血程度、血流动力学稳定与否、再出血与血栓形成风险等状况进行综合评估后决定，也可运用APACHE II评分来进行评估。

✧ 原则上应停用抗凝药，慎用静脉止血药物与输血策略；抗凝及抗血小板药物的使用应根据患者的具体情况分层管理；合并上消化道出血的患者应积极使用PPI。

✧ 无论上消化道还是下消化道出血，均应强调止血策略，及时内窥镜检查与内窥镜下止血是相对安全可行的策略。

专家简介

许乐 教授

• 北京医院消化科主任医师

• 中华医学会消化学会委员
  

• 中华医学会消化内镜学会老年消化内镜学组副组长
  

• 中华医学会消化学会老年消化学组副组长
  

• 中华医学会北京消化分会副主任委员
  

• 中华医学会北京消化内镜分会常委
  

• 北京市消化专家委员会委员
  

• 中国医师协会消化医师分会委员

• 北京市中西医结合学会消化委员会副主任委员