焦虑症状在抑郁症患者中十分常见。此类症状的存在通常提示抑郁程度更重，并与共病负担更重、功能受损更显著、自杀相关负担更重、生活质量更低、住院更频繁及常规抗抑郁治疗应答更差相关。从患者自身感受出发，焦虑、激越或易激惹减轻是最常被报告的治疗有效信号之一。

对于初始抗抑郁治疗应答不佳的患者，现行指南提供了多种辅助治疗选择，但专门针对抑郁症伴焦虑症状的建议仍然有限。

一项2026年7月28日在线发表于CNS Drugs的叙述性综述中，作者集中梳理了单胺系统的相关机制假说，以及一线和二线辅助药物在抑郁症伴焦虑症状患者中的临床研究证据。

其中，机制部分聚焦去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）和多巴胺（DA）系统在抑郁症伴焦虑症状中的可能作用。研究团队检索了2014年1月至2024年7月发表的相关文献，同时筛查综述的参考文献，并针对部分主题进行了补充检索。

临床证据部分以2023年CANMAT指南所列治疗困难型抑郁症（difficult-to-treat MDD）一线和二线辅助药物为范围，检索时间为2004年1月至2024年7月。纳入文献包括随机对照试验、试验的事后分析或汇总分析、荟萃分析，以及部分开放性、回顾性和非干预研究；病例报告、观点文章及非同行评议材料被排除。苯二氮䓬类药物和非药物治疗同样未被纳入。两部分检索在投稿前均更新至2025年10月。

该综述纳入了三类常见定义：DSM-5伴焦虑痛苦特征、焦虑性抑郁，以及研究自行设定的其他标准。

DSM-5伴焦虑痛苦特征要求患者在抑郁发作期间出现以下5项症状中的至少2项：感到紧张或绷紧、异常坐立不安、因担忧而难以集中注意、担心可怕的事情可能发生，以及感觉自己可能失去控制。这一定义更侧重精神性焦虑。部分临床研究则从MADRS、IDS-SR或HAMD中选取相应条目，作为DSM-5标准的替代定义。不同研究报告的抑郁症伴焦虑痛苦特征比例为56%-79%。

焦虑性抑郁采用STAR*D研究的定义，即HAMD焦虑/躯体化因子评分≥7。该因子包括精神性焦虑、躯体性焦虑、消化道症状、一般躯体症状、疑病及自知力6项内容，涵盖的躯体症状多于DSM-5伴焦虑痛苦特征。在STAR*D纳入的1,500名抑郁症门诊患者中，46%符合焦虑性抑郁标准。

其他研究还采用HAMA总分≥20、≥16或＞14，GAD-7总分≥10，需要使用抗焦虑药物，合并焦虑障碍，或经医生判断存在焦虑症状等标准。既往研究显示，45%-67%的抑郁症患者至少合并一种焦虑障碍。因此，本项综述所汇总的「抑郁症伴焦虑症状」患者在定义和临床特征方面存在一定异质性。

综述未检索到直接考察单胺信号与抑郁症伴焦虑症状临床表现之间联系的临床试验。相关讨论主要基于抑郁、焦虑及创伤后应激障碍等疾病中的临床前、机制、药理和转化研究。

★ NE

NE参与觉醒、精力、注意和动机的调节。NE系统过度活跃可增加交感神经活动和觉醒水平，与焦虑、激越或易激惹相关；活性不足则可能表现为精力下降、疲乏、快感缺失、淡漠或情感迟钝。值得注意的是，以上两种状态可以同时存在。NE的具体效应还取决于所作用的肾上腺素能受体亚型，以及这些受体在不同脑区的分布。

★ 5-HT

5-HT参与情绪、焦虑、易激惹和睡眠调节。不同5-HT受体亚型还与突触可塑性、记忆形成、觉醒及认知功能相关。

★ DA

DA系统功能紊乱可能涉及悲观思维、回避行为及兴趣减退。一项正电子发射断层成像研究发现，抑郁症患者的D2和D3受体可用性高于健康对照，并与较高的焦虑水平相关。与抗抑郁治疗后达到缓解者相比，未缓解患者的焦虑水平及D2、D3受体可用性也更高。

NE、5-HT和DA三大单胺系统之间存在相互作用。例如，5-HT水平升高除增强5-HT能神经传递外，还可能降低NE和DA水平。非典型抗精神病药对上述受体具有不同的激动、部分激动或拮抗特征，但目前尚无直接临床证据支持通过受体结合谱解释或预测抑郁症伴焦虑症状患者的疗效及安全性。

★ 阿立哌唑

一项汇总两项6周随机对照试验、纳入742名参与者的事后分析显示，在焦虑性抑郁和非焦虑性抑郁患者中，阿立哌唑辅助治疗组的MADRS总分改善幅度均大于安慰剂组。由于该结果来自事后分析，综述未报告其统计学显著性。

另有两项小型研究。一项单中心病历回顾研究纳入41名需要进一步控制焦虑症状的抑郁症患者，联用阿立哌唑治疗8周后，抑郁和焦虑量表评分均较基线下降。另一项9周开放性单臂研究纳入10名合并广泛性焦虑障碍、惊恐障碍和/或特定恐惧症的抑郁症患者，治疗后抑郁和焦虑评分同样较基线改善。

★ 布瑞哌唑

综述共纳入3项事后汇总分析，样本量分别为1908人、1171人和989人。这些分析使用了相同或部分重叠的3项6周随机试验，因此不能视为完全独立的证据。结果显示，在伴焦虑痛苦或焦虑性抑郁患者中，布瑞哌唑辅助治疗组的抑郁症状改善幅度大于安慰剂组；其中一项分析还观察到HAMD焦虑/躯体化因子评分的更大幅度改善。由于这些结果来自探索性事后分析，综述未报告其统计学显著性。

其中一项分析单独评估了574名焦虑性抑郁患者，布瑞哌唑辅助治疗组的抑郁及焦虑/躯体化症状改善幅度均大于安慰剂组。另有一项纳入37名基线HAMA总分≥20患者的6周开放性单臂研究；联用布瑞哌唑后，抑郁和焦虑评分均较基线显著下降。

图1. 阿立哌唑、布瑞哌唑、奥氮平、喹硫平、利培酮、卡立哌嗪的受体效应及亲和力

★ 奥氮平、喹硫平、利培酮、卡立哌嗪

奥氮平的相关证据仅来自一项纳入57名参与者的4周单中心自然观察研究。奥氮平联合文拉法辛组与文拉法辛单药组的抑郁和焦虑评分均随时间下降，但治疗4周后两组间差异无统计学显著性。

在CANMAT所列二线非典型抗精神病药中，喹硫平缓释剂型治疗抑郁症伴焦虑症状的数据最多。3项事后分析分别纳入968人、919人和335人，涉及单药或辅助治疗，以及焦虑性抑郁、HAMA总分≥20和年龄＞65岁等不同人群。3项分析均显示，喹硫平缓释剂型组的抑郁和焦虑症状改善幅度大于安慰剂组。由于这些结果来自探索性事后分析，综述未报告其统计学显著性。

另有3项小型随机试验，其中辅助治疗样本共143人，单药治疗样本共14人。总体上，喹硫平缓释剂型组的抑郁和焦虑症状改善幅度大于安慰剂组，但组间差异并非始终达到统计学显著性。

抗精神病药治焦虑，只有一种药物证据相对确切 | 研究速递

2024-02-26

综述未检索到利培酮治疗抑郁症伴焦虑症状的研究。卡立哌嗪的证据仅来自一项纳入751人的6周随机试验事后分析。在焦虑性抑郁患者及HAMA总分＞14的中重度焦虑患者中，卡立哌嗪辅助治疗组的抑郁和焦虑症状改善幅度大于安慰剂组；在非焦虑性抑郁及轻度焦虑患者中，组间差异无统计学显著性。

★ 安非他酮

两项分析使用了相同的10项单药随机对照试验及同一批2122名患者。一项事后汇总分析显示，在焦虑性抑郁患者中，安非他酮治疗后的抑郁和焦虑结局不及选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）；在非焦虑性抑郁患者中，两类治疗之间未见明显差异。

另一项基于个体患者数据的荟萃分析则未发现安非他酮与SSRIs在焦虑症状改善方面存在差异。两项分析均未报告安全性数据。

★ 米氮平及其他药物

一项纳入477名参与者的随机试验事后分析根据基线GAD-7评分进行分层。严重焦虑患者接受米氮平辅助治疗后，抑郁和焦虑症状的改善均优于联用安慰剂；无焦虑或轻度焦虑患者中则未观察到获益。

另一项纳入60名参与者的8周开放性试验比较了米氮平与帕罗西汀单药治疗，两组患者的抑郁和焦虑症状均较基线减轻，改善幅度相近。此外，一项纳入107人的初步随机试验设置了多种方案，包括米氮平或SNRI单药、在此基础上联合认知行为治疗，以及米氮平联合SNRI并可进一步联合脑刺激治疗。各组抑郁症状均较基线改善。

综述未检索到米安色林、锂盐、莫达非尼及甲状腺激素治疗抑郁症伴焦虑症状的直接研究。

★ 氯胺酮与艾司氯胺酮

一项单中心回顾性研究的事后分析纳入209名接受4次静脉氯胺酮输注的难治性抑郁症患者。治疗后，抑郁和焦虑症状均较基线改善，其中焦虑性痛苦患者的改善幅度大于不伴焦虑性痛苦者。

另有5项事后或二次分析评估了静脉氯胺酮或艾司氯胺酮的疗效，辅助治疗样本合计274人，单药治疗样本为26人。总体上，焦虑性与非焦虑性抑郁患者的抑郁和/或焦虑症状均有减轻；至于哪类患者改善更明显，各研究结果并不一致。一项设有安慰剂对照的研究仅在非焦虑性抑郁患者中观察到氯胺酮与安慰剂之间的抑郁症状差异，焦虑性抑郁患者中未见组间差异。

一项纳入223名参与者的4周随机试验事后分析评估了艾司氯胺酮鼻喷雾剂联合新启动的抗抑郁治疗；另一项纳入70人的回顾性分析评估了皮下给药的艾司氯胺酮。两项研究中，基线伴或不伴焦虑的患者均出现抑郁症状改善。前一项分析未发现伴焦虑与不伴焦虑患者之间存在明显疗效差异；后一项分析则显示，在该回顾性样本中，焦虑障碍共病是较好治疗结局的统计学预测因素。

非典型抗精神病药研究中，静坐不能和体重增加是报告较多的不良反应。

阿立哌唑事后分析中，焦虑性抑郁患者接受辅助阿立哌唑或辅助安慰剂治疗时，静坐不能发生率分别为25.5%和5.2%；非焦虑性抑郁患者中，相应比例分别为23.4%和2.9%。坐立不安发生率在焦虑性抑郁患者中分别为15.3%和1.7%，在非焦虑性抑郁患者中分别为7.1%和2.2%。短期治疗期间，辅助阿立哌唑组平均体重增加1.6-1.8 kg，辅助安慰剂组增加0.2-0.5 kg。

布瑞哌唑事后分析中，焦虑性痛苦患者接受辅助布瑞哌唑或辅助安慰剂治疗时，静坐不能发生率分别为10.3%和3.6%，体重增加作为不良事件的报告率分别为6.3%和1.8%。在一项纳入37人的开放性研究中，静坐不能发生率为5.4%，平均体重增加1.6 kg。卡立哌嗪1.5 mg组和3.0 mg组的静坐不能发生率分别为5.2%和7.9%，辅助安慰剂组为0.8%。这些数据来自不同研究，不能用于药物间的直接比较。

3项喹硫平缓释剂型小型随机试验中，嗜睡、镇静或倦怠较为常见，且发生率高于安慰剂；其他较常见的不良事件包括体重增加、口干、疲劳、头晕、便秘及胃肠道不良事件等。两项研究中，辅助喹硫平缓释剂型组平均体重分别增加2.8 kg和2.4 kg，辅助安慰剂组则分别增加0.3 kg和下降0.3 kg。

一项艾司氯胺酮鼻喷雾剂分析报告了伴焦虑患者的安全性结果。艾司氯胺酮组与安慰剂组的恶心发生率分别为28.9%和7.6%，解离发生率分别为26.5%和2.5%，眩晕发生率分别为24.1%和3.8%，焦虑发生率分别为13.3%和5.1%。经安慰剂校正后，伴焦虑患者的焦虑、解离、恶心及感觉异常发生率高于不伴焦虑者。

在米氮平与帕罗西汀单药治疗的比较研究中，米氮平组较常见的不良事件包括嗜睡（26.7%）、头晕（23.3%）、食欲增加（23.3%）、口干（13.3%）和体重增加（10.0%）。由于不同研究报告不良事件的方法不一致，且部分研究未提供安全性数据，现有资料不足以对各辅助药物进行完整的跨试验比较。

现有证据存在局限性。例如，这些证据以短期研究及事后、亚组或二次分析为主，多数原始试验并非专为抑郁症伴焦虑症状设计，也未预设焦虑终点；涉及焦虑性痛苦的4项研究均采用量表条目构建替代标准。研究设计、人群、焦虑定义和量表差异较大，难以进行药物间比较。由于综述以抑郁症为初始检索重点，部分主要针对焦虑开展的研究可能未被纳入；三线辅助治疗及不属于辅助治疗范围的部分单药数据也未被系统覆盖。单胺机制及受体结合谱尚不能预测临床反应，仍需开展采用DSM-5标准并设置焦虑特异性终点的前瞻性研究。

「抑郁伴焦虑」分五种，治疗原则各不同 | 临床必备

2021-07-08

文献索引：McIntyre RS, Kato M, Thase ME, et al. Adjunctive Pharmacotherapy for Major Depressive Disorder with Anxiety Symptoms: from Monoamines to Recent Clinical Evidence. CNS Drugs. 2026 Jul 28. doi: 10.1007/s40263-026-01315-7. Epub ahead of print. PMID: 42518156.