1.症状

GERD的典型症状主要为烧心和反流，非典型症状包括咳嗽、气喘、胸痛、声音嘶哑、癔球、上腹痛和恶心等。由于GERD症状多样，不典型症状和食管外症状多见，因此仅凭症状无法明确诊断。

2.质子泵抑制剂（PPI）试验

69% EE、49% NERD，35%内镜和食管动态反流监测正常的胃灼热患者在PPI试验中症状缓解。与内镜检查和食管动态反流监测相比，PPI试验诊断GERD的灵敏度为71%，特异度仅为44%。PPI试验使用方便、价格低廉，但也可能导致GERD过度诊断及PPI过度使用，不能作为反流确诊的方法。

3.内镜检查和食管病理活组织检查

内镜诊断GERD特异度高，但灵敏度低。“里昂共识2.0”建议满足以下任一条件可确诊为GERD：内镜下为食管炎（LA-B,C和D级）；活检证实的BE，病变黏膜长度≥3cm；食管狭窄。

为了最大程度提高诊断率，对于未经证实的GERD，应在停止抗分泌治疗后2-4周进行内窥镜检查。

4.反流监测

24小时pH-阻抗监测/无线长时pH监测（Bravo）：对于NERD或轻度反流性食管炎（RE；LA-A级）患者，应进行动态pH-阻抗监测，以确认是否存在病理性反流。尤其对于内镜或手术抗反流治疗前反流评估非常重要。

5.高分辨率食管测压（HRM）

对于有吞咽困难或其他怀疑为食管运动障碍的患者，或难治性GERD应考虑食管测压；对疝大小的评估更精确。

6.食管造影

食管造影及HRM特异性表现可区分贲门失弛缓症等食管动力障碍性疾病。

•反流症状评分表（RSI）：总分RSI>13提示有LPR（计算前提：口咽部pH<4）。

•反流体征评分（RFS）：RFS>7有诊断价值。

•咽喉反流pH检测：

✓传统食管pH检测探针：无法检测咽部pH，患者耐受性差；

✓咽部pH检测探针：鼻咽部导管只需放置于悬雍垂下5-10mm，带有气雾感受器，患者易耐受。

•唾液胃蛋白酶检测：唾液胃蛋白酶检测是一种新的、无创的唾液测试方法，通过检测唾液、痰液中的胃蛋白酶，为反流疾病诊断提供客观依据。

持续/未治疗的GERD可导致多种食管并发症：

•食管溃疡：食管溃疡是严重食管炎的常见并发症，可能导致出血。

•食管狭窄：约10%未经治疗的RE患者可出现食管狭窄，好发于老年患者，且发生率随年龄增长而上升。

•食管出血：伴溃疡的RE是上消化道出血的诱因之一。

•BE：慢性GERD患者中BE的发生率在7%～12%之间，且随年龄增长而上升。

•食管腺癌：作为GERD最严重的长期并发症，多见于西方发达国家，肥胖可能是诱导因素之一。

GERD病程持续时间越长，进展为BE和食管腺癌的风险越高。

此外，相比NERD，RE患者PPI治疗停止6个月内，症状复发率高达90%。疾病复发会进一步降低睡眠和生活质量，影响患者心理状态。

GERD的治疗目标为缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量，以及预防复发和并发症。

1.生活方式干预

•超重或近期增重显著的GERD患者，推荐其减肥。

•不推荐在GERD治疗中常规全面地排除致反流食物，包括巧克力、咖啡、酒精、酸及辛辣食物（排除食物可根据患者自身体验）。

•夜间有症状的GERD患者，建议抬高床头，睡前2-3小时避免进食。

2.药物治疗——PPI

➤初始治疗

•2023年ACG胃食管反流病诊断和处理指南：8周PPI治疗可缓解症状，同时促进糜烂性食管炎愈合。

•2020年中国胃食管反流病共识意见：PPI/钾离子竞争性酸阻滞剂（PCAB）治疗GERD疗程4-8周。

•2023年中国胃食管反流病诊疗规范：标准剂量PPI≥8周/PCAB≥4周作为GERD的初始治疗

➤维持治疗

图1 各种GERD及其并发症维持治疗方法选择

➤难治性GERD治疗

尽管接受了PPI治疗，多达40%的患者仍有症状，即难治性GERD。2020中国胃食管反流病专家共识将难治性GERD定义为：双倍剂量PPI治疗8周后反流、烧心等症状无明显改善者。

PPI疗效差（难治）的原因包括反流相关原因和非反流相关原因（表1）。

表1 PPI疗效差（难治）的原因

临床可通过以下手段优化抑酸治疗策略：

•根据抑酸不足因素优化PPI治疗：

✓依从性——避免漏服；

✓时间——餐前30-60min；

✓剂量；

✓PPI快代谢——更换；

✓夜间酸突破——H2RA；

✓过高的酸分泌——加量。

•加强抑酸治疗新选择P-CAB应用：

✓半衰期长，抑酸作用时间更长；

✓可控制夜间酸反流；

✓不需空腹服用，依从性好。

3.其他药物治疗

•促动力剂：伴有消化不良症状、胃排空延迟者，有助于缓解症状，不增加食管炎愈合率。

•神经调节剂（抗焦虑抑郁药）：减低内脏高敏感，缓解症状更完全。

•保护黏膜：中和胃酸、胆汁；代表药物铝碳酸镁、藻酸盐。

•中医中药：多靶点，作用包含促动力、降低内脏高敏感。

4.内镜治疗和抗反流手术

内镜治疗和抗反流手术的发展为难治性GERD的治疗提供更多非药物治疗选择：

•内镜下射频消融术：改善酸暴露、烧心症状和黏膜愈合，长期疗效较好。

•经口无切口胃底折叠术和抗反流黏膜切除术：能够有效缓解症状，安全性较高。

•胃底折叠术：最优的抗反流手术方式，用于GERD治疗，疗效好、安全性高。

•磁环括约肌增强术（MSA）：借助磁珠环增强抗反流屏障。

•减重Roux-en-Y胃旁路（RYGB）。

➤重度RE（LA-C或D级）

•治疗后应积极进行内镜随访，直到确认食管炎愈合。

•内镜复查确认食管黏膜愈合后还需对食管黏膜进行活检以除外BE。

➤BE患者

•需进行密切内镜随访，内镜检查时需开展活检。

•随访方案：

✓不伴有异型增生的BE：每3年进行1次随访；

✓伴有低级别异型增生BE：先行内镜精查+活检排查肿瘤病变，之后分别在6个月、1年随访，后续每年随访1次；

✓内镜治疗后的BE患者：肠上皮化生完全根除后，术后3个月、6个月、1年随访，之后每年随访1次。

➤内镜和外科抗反流手术患者

•随访内容：症状、生活质量、抑酸药物用量、内镜检查、反流监测。

•随访目的：

✓评估治疗方法的疗效；

✓明确有无GERD相关并发症或术后不良反应；

✓及时发现复发征象。

•随访时间：先紧后松，建议术后3个月以及术后1、3、5年进行复查。

专家简介

蓝宇 教授

• 首都医科大学附属北京积水潭医院消化科 主任医师，教授

• 中华医学会消化病学分会第9-11届委员

• 中华医学会消化内镜分会清洗消毒学组、继续教育协作组委员

• 北京医学会消化病学会副主任委员，功能性胃肠病与精神心理疾病学组组长

• 北京医学会肠道微生态与幽门螺杆菌分会、消化内镜常委委员

• 北京医师协会消化专科医师委员会常务副会长兼总干事

• 中华消化心身联盟北京委员会主任委员

• 中国中医药研究促进会消化整合医学分会会长

• 北京围手术期医学研究会消化及消化内镜专委会主任委员

• 中国医疗保健国际交流促进会胃食管反流病学分会副主任委员