作者 | 韩海燕

单位 | 郑州大学第二附属医院检验科

血液病免疫分型是用于血液系统疾病辅助诊断的一项检查，由于血液病种类较多（包括急、慢性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等），不同类型的疾病异常细胞系别或发育阶段不同，其抗原表达特点不同，需要采用相对应的抗体组合模式进行分化抗原（cluster of differentiation，CD）系列检测。如何根据有限的临床或实验室信息判断疾病诊断方向进而选择合适的筛查方案，是血液病流式诊断初学者面临的一个挑战。

以下病例因发现伴有核仁的“原始、幼稚细胞”就诊，流式检测最初使用了急性白血病的筛查方案，之后发现原幼细胞比例并不高，而成熟B淋巴细胞表面轻链呈限制性表达，于是改加了B细胞淋巴瘤分型的模板进行检测，结合其他检查，最终诊断伴显著核仁的脾B细胞淋巴瘤。

患者女性，76岁，以“发现白细胞增高2天”为主诉来院就诊。入院情况：2天前无明显诱因出现双侧眼睛流泪不止，无脓性分泌物，无发热、咳嗽等，当地卫生院查血常规发现白细胞增高（35.03×10⁹/L），给予抗感染治疗后症状略减轻，至县医院复查血常规：白细胞36.88×10⁹/L，镜检见原幼细胞占比72%，建议骨髓穿刺检查。为求进一步治疗于我院就诊，门诊以“白细胞增高原因待查”收入血液科。

入院血常规显示：WBC 34.49×10⁹/L，RBC 3.94×10¹²/L，Hb 126g/L，PLT 232×10⁹/L，淋巴细胞比例明显增高（88.90%），DIFF通道散点图显示淋巴细胞团呈现灰色，提示可能有异常/原始细胞。血常规报告及外周血细胞形态见图1。

图1 外周血细胞形态（瑞吉氏染色 ×1000）

外周血涂片可见异常细胞（部分伴有核仁，疑似原幼细胞）约占88%，不除外血液系统疾病可能。建议进一步骨髓穿刺，完善骨髓细胞形态检查及流式免疫分型。彩超显示患者脾大，EB病毒及巨细胞病毒DNA检测均阴性。

骨髓细胞形态：骨髓有核细胞增生活跃，淋系异常增生，异常淋巴细胞占77%，该类细胞中等或偏大，类圆形，核类圆，染色质粗糙，核仁可见，浆量中等，灰蓝色，边缘深染。POX：阴性；PAS：阳性率100%，呈颗粒状阳性。粒系、红系增生受抑；全片见21个巨核细胞：1个幼稚巨核、8个颗粒型巨核、12个产板型巨核，血小板成堆易见。提示：淋巴瘤白血病可能，建议结合流式、染色体、病理及临床综合判断。骨髓细胞形态及相关细胞化学染色见图2。

图2 骨髓细胞形态 ×1000

注：A、B为骨髓涂片中的异常细胞（瑞吉氏染色），大部分核染色质粗糙，核仁可见；C为过氧化物酶染色，异常细胞为阴性；D为糖原染色，呈颗粒状阳性反应。

骨髓流式：淋巴细胞占有核细胞的73.68%，比例明显增高，其中CD19+B细胞占91.7%（占有核细胞的67.56%），该群细胞FSC小至中等或偏大，表型：CD45+CD19+CD5-CD10-CD20+CD22+CD79b+FMC7part+CD23-CD200-CD11c-CD123-CD103-CD25-nCyclinD1-kappa+Lambda-，为单克隆B淋巴细胞。以上流式免疫表型（见图3）符合CD5-CD10-成熟B细胞淋巴瘤，建议进一步结合骨髓活检、染色体、相关分子及临床表现综合诊断。

图3 流式细胞免疫分型

骨髓染色体核型分析：46，XX[10]。分析10个中期分裂相，未见染色体克隆性结构和数目异常。

骨髓活检及免疫组化：骨髓有核细胞增生过度（造血面积占约70%）；淋巴细胞呈“结节状”分布：胞体中等、核染色质中等致密；浆细胞偶见；骨髓间质未见网状纤维明显增生。

免疫组化：CD20 B细胞多（+）；CD5 T细胞少（+）；Cyclin-D1（-）；CD34（-）；TdT（-）；CD117（-）；MPO（-）；Lyso（-）；PAX-5 B细胞多（+）；LEF-1（-）；CD3 T细胞少（+）；Bcl-6（-）；CD10（-）；MUM-1 B细胞多（+）；c-myc（-）；P53（约85%+）；IMP3（+）；EBER（-）。

诊断意见：B细胞性非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）累及骨髓，结合骨髓涂片，疑诊伴有显著核仁的脾脏B细胞淋巴瘤/白血病。

P53阳性率约85%，提示疾病可能更具侵袭性，并可能对传统化疗方案（如CHOP方案）反应不佳，宜采用新型靶向、免疫治疗方案。临床选择分子靶向治疗控制原发病以延长患者生存期。给予苯达莫司汀、利妥昔单抗（BR方案）治疗，两个疗程后，复查彩超显示脾脏大小形态正常，血常规白细胞较前明显下降，肝肾功能基本正常，完善骨髓检查，淋巴细胞形态未见异常，流式微小残留病检测（MRD）：阴性（见图4），患者出院。

图4  流式细胞MRD检测

注：淋巴细胞（绿色）占有核细胞的10.09%，其中CD45low+CD19+CD22+CD10+CD20-B祖细胞（深绿色）占淋巴细胞的5.22%，约占有核细胞的0.53%，未见异常单克隆成熟B淋巴细胞。

本案例患者就诊时血常规显示白细胞计数增高，散点图异常触发复检规则，在血涂片中发现伴显著核仁的异常细胞，第一印象为“原始幼稚细胞”增多，怀疑急性白血病。

骨髓细胞形态检查发现此类异常细胞中等或偏大，浆量中等或丰富，部分边缘深染或不规则突起，核类圆形，可见核仁，但核染色质较粗糙。细胞化学染色显示过氧化物酶染色阴性，糖原染色阳性，怀疑为异常淋巴细胞。同时，流式细胞学鉴定为轻链限制性表达的异常单克隆成熟B淋巴细胞，确定了B细胞淋巴瘤的诊断方向。

患者具有脾大的临床表现，免疫表型显示异常淋巴细胞不表达CD25、CD123等毛细胞白血病特征性表面标志，结合肿瘤细胞具有突出核仁的特点，疑似伴有显著核仁的脾脏B细胞淋巴瘤/白血病，进一步的骨髓活检及免疫组化均支持诊断为SBLPN。

脾脏病理学检查是确诊SBLPN的重要依据，本病例未进行脾脏穿刺活检，且相关的分子生物学检查不够完善，使明确的诊断分型具有一定的局限性，但是结合流式及骨髓活检、细胞形态学结果可初步与其他B细胞淋巴瘤进行鉴别，且后续相关治疗方案的效果较为明显，侧面反映了诊断方向的正确性。

总之，本病例患者就诊时白细胞计数明显增高，淋巴比例增高，人工镜检发现伴有核仁的异常细胞，疑似原幼细胞，而流式鉴定为单克隆成熟B细胞，为B细胞淋巴瘤的进一步诊断及鉴别提供方向和依据，对患者及早干预诊治、延长生存期意义重大。

伴显著核仁的脾B细胞淋巴瘤（splenic B-cell leukemia with prominent nucleoli，SBLPN）是一种脾脏B细胞肿瘤，为WHO第五版血液淋巴系统肿瘤分类（WHO-HAEM5）新增的一个类别，取代了之前分类的毛细胞白血病变异型和B幼淋巴细胞白血病。

SBLPN发病率较低，主要老年发病，以外周血淋巴细胞计数增多及进行性脾肿大为主要特征，预后不良^[1]。肿瘤细胞中等大小或偏大，常有大而明显的核仁，形似原始、幼稚细胞，其实是恶性增殖的单克隆成熟B淋巴细胞。

异常淋巴细胞表达CD19、CD20、CD79b等B细胞相关抗原，不表达CD25、CD123等毛细胞白血病特征性标记物，CD11c、CD103表达不定，无BRAF V600E突变，约40%病例存在MAP2K1突变^[2]。脾脏病理显示红髓弥漫性浸润，白髓萎缩，骨髓浸润以间质性和窦内性为主，网状纤维增生不显著。

SBLPN属于CD5-CD10-B细胞淋巴瘤^[3]，从流式角度出发，除了与其他CD5-CD10-B细胞淋巴瘤（如部分弥漫大B细胞淋巴瘤及淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症）进行鉴别，还需进一步与脾B细胞淋巴瘤中的其他实体类型如脾边缘区淋巴瘤、毛细胞白血病、脾弥漫红髓小B细胞淋巴瘤鉴别。具体可结合临床表现、细胞形态学、免疫表型、遗传学及病理学特征进行区分。

（1）弥漫大B细胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphomas，DLBCL）可原发于淋巴结或结外部位，常见症状为无痛性淋巴结肿大或结外肿块，脾大相对少见，可伴有发热、体重减轻、盗汗等症状。

异常淋巴细胞胞体大、核大，核仁可见但不突出。免疫表型除了表达CD19、CD20、CD79b等B细胞相关抗原，部分亚型可表达CD5和（或） CD10，可见MYC、BCL2、BCL6基因重排及TP53突变。病理活检肿瘤细胞常呈弥漫性浸润，无特定脾脏或淋巴结结构破坏模式，骨髓受累时可见弥漫性或结节性浸润。

（2）淋巴浆细胞淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症（lymphoplasmacytic lymphoma/Waldenström macroglobulinemia，LPL/WM）骨髓细胞以浆细胞样淋巴细胞聚集并有克隆性B细胞和（或）浆细胞为主要特点，B细胞表达CD19、CD20、CD22、CD79b、CD38、CD25，部分患者可以表达CD5或CD23，不表达CD103、CD123。浆细胞限制性表达的免疫球蛋白轻链类型与克隆性B细胞一致。90%以上的患者存在MYD88突变^[4]。

（3）脾边缘区淋巴瘤（splenic marginal zone lymphoma，SMZL）外周血或骨髓中异常B淋巴细胞较小，核仁不明显，胞浆边缘具有位于两极的短绒毛状突起。免疫表型特点：CD19+且强表达成熟B细胞相关抗原CD20、CD22、CD79b、sIg和 FMC7，通常不表达CD103、CD123、CD23、CD43，可弱表达CD200。约有10%~25%的SMZL病例中存在NOTCH2突变^[5]。

（4）毛细胞白血病（hairy cell leukemia，HCL）常伴有巨脾，异常淋巴细胞胞浆边缘环绕绒毛状突起，流式检测侧向散射光（SSC）增大，B细胞典型免疫表型特点：CD19+且强表达成熟B细胞相关抗原CD20、CD22、CD79b和FMC7，特征性表达CD103和CD11c，同时伴CD200（强）、CD123、CD25表达，通常不表达CD23和CD43。BRAF V600E为特征性的分子生物学异常。

（5）脾弥漫性红髓小B细胞淋巴瘤（splenic diffuse red pulp small B-cell lymphoma，SDRPL）属于罕见类型，与SBLPN免疫表型类似，小的单形B淋巴细胞累及脾红髓是其病理学表现，可据此鉴别。

以上形态学、免疫学或分子生物学相关的鉴别点只能用于辅助判断疾病方向，淋巴瘤的最终确诊和分型离不开组织病理学检查与临床表现的综合分析。

淋巴瘤的诊断较为复杂，需综合形态学、免疫学、遗传学和分子生物学及病理结果和临床表现综合判断。对于累及脾脏的淋巴瘤，为区分脾脏淋巴瘤和全身性淋巴瘤伴脾肿大，有必要彻底评估淋巴结病变和其他器官受累情况，组织病理学检查在诊断中处于核心地位。

流式血液病CD系列检测虽然涵盖了尽可能多的分子标记，根据疾病特点选取的抗体组合会有所侧重。由于最初的形态学检查看到核仁怀疑为原幼细胞，流式进行了急性白血病的筛查，当发现成熟B细胞异常后重新调整了抗体组合进行检测，最终为淋巴瘤的诊断及鉴别提供依据。

这里提醒形态学诊断注意，虽然核仁是识别原始细胞的重要标志，但伴有核仁的不一定是原始细胞，需要结合核染色质的性状进行分析。在这个病例中，异常淋巴细胞出现的显著核仁是肿瘤细胞增殖性强的表现。

在实际工作中，细胞形态学的主观性、疾病分类的复杂性以及精准诊治的必要性，要求临床和检验工作者要全面分析、细心鉴别，同时，用于血液病免疫分型的抗体组合需足够全面，这样才能充分发挥流式检查在提示诊断方向、辅助疾病鉴别、监测治疗效果中的重要作用。

参考文献

[1] Menakuru SR, Roepke J, Siddiqui S. De-Novo B-Cell Prolymphocytic Leukemia[J]. J Hematol, 2023, 12(2):82-86.

[2] Maitre E, Paillassa J, Troussard X. Novel targeted treatments in hairy cell leukemia and other hairy cell-like disorders[J]. Front Oncol, 2022, 12:1068981.

[3] 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会, 中国慢性淋巴细胞白血病工作组. 流式细胞术在成熟B细胞非霍奇金淋巴瘤诊断和微小残留病检测中的应用中国专家共识（2025年版）[J]. 中华血液学杂志, 2025, 46(02):113-119.

[4] Rossi D. Role of MYD88 in lymphoplasmacytic lymphoma diagnosis and pathogenesis[J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2014, 2014(1):113-118.

[5] Mirandari A, Parker H, Ashton-Key M, et al. The genomic and molecular landscape of splenic marginal zone lymphoma, biological and clinical implications[J]. Explor Target Antitumor Ther, 2024, 5(4):877-901.

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