对于许多患有慢性冠状动脉疾病并需要抗凝治疗的患者来说，规律服用DOAC单药治疗是一种合理的长期策略。对于合并冠状动脉疾病/外周动脉疾病的高危患者，可考虑给予利伐沙班2.5mg bid联合小剂量阿司匹林，以降低心梗、卒中、心血管死亡风险。

DOAC适用于大多数瓣膜性心脏病合并房颤患者，但风湿性二尖瓣狭窄患者除外。此外，对于机械瓣膜患者，DOAC在预防血栓栓塞事件方面劣于VKA。对于接受经导管主动脉瓣植入术（TAVI）且无其他抗凝指征的患者，不建议常规使用DOAC口服抗凝治疗。

对于房颤合并急性缺血性卒中患者，卒中发病4天内启动DOAC治疗，可降低30天内复发性缺血性卒中、症状性颅内出血、未分类卒中复合终点事件风险。

对于房颤合并颅内出血患者，重启抗凝治疗可减少缺血事件风险，但会增加复发性颅内出血与大出血风险，早期全因死亡率无明显差异。对于大多数患者来说，需等待4~8周后再重启抗凝。该方案的长期净获益尚不明确。对于既往颅内出血、无法长期口服抗凝药（如影像/病理证实脑淀粉样血管病）的房颤患者，可考虑左心耳封堵术（LAAC）以降低血栓栓塞风险。

LAAC术后最佳抗凝方案仍不确定，应基于个体出血风险进行临床决策。对于卒中风险低至中等的房颤患者（CHA2DS2-VASc评分≤3），导管消融后保持窦性心律，若没有其他高风险情况需要继续使用口服抗凝药物，那么房颤消融后1年停用口服抗凝药物是合理的。

全髋关节置换术（THA）或全膝关节置换术（TKA）后，DOAC与低分子量肝素（LMWH）均为VTE预防的合适选择；在可行情况下，优先选择DOAC。

除了特定人群（如机械瓣膜、严重肾功能障碍）外，大多数VTE患者可将DOAC作为初始抗凝治疗选择。负荷剂量与维持剂量不同。AMPLIFY-EXT、HI-PRO研究最新数据提示：阿哌沙班在降低出血风险方面可能优于利伐沙班，在这种情况下可优先选择。

对于无诱发因素的复发性VTE患者以及复发风险高（包括多种永久性风险因素）的患者，应考虑延长抗凝疗程（超过6个月）。

针对VTE患者的分层用药方案，声明按不同药物、治疗阶段区分急性期与长期维持期用法。以利伐沙班为例：急性期推荐15mg bid，连用21天；后续维持剂量为20mg qd，总疗程最长可达6个月。

慢性肾脏病（CKD）4/5期患者抗凝治疗的数据有限且多来自观察性研究，但现有证据支持：非瓣膜性房颤合并CKD 4/5期人群优先选用阿哌沙班。由于肾脏清除率显著，透析患者应避免使用达比加群。

依据Child-Pugh肝功能分级指导DOAC使用：

• A 级：DOAC似乎都是安全的；

• B 级：可使用阿哌沙班、达比加群、艾多沙班，避免使用利伐沙班；

• C 级：暂无充分证据支持使用DOAC。

对于衰弱的老年患者，应权衡风险和获益，而不是单纯因高龄而放弃抗凝治疗。有血栓栓塞风险的衰弱患者首选阿哌沙班，多项研究证实其在不同衰弱程度人群中显示出一致的获益，且出血风险更低。对于衰弱老年患者，尽管有血栓栓塞风险，通常不建议使用标准剂量的抗凝药物，可考虑艾多沙班 15mg qd。

既往大型临床试验肥胖人群纳入不足，依据国际血栓与止血学会指南，对于有血栓栓塞风险的肥胖患者，可选择利伐沙班或阿哌沙班。

对于既往有出血史或出血风险升高且需要抗凝治疗的患者，阿哌沙班或低剂量达比加群（110 mg bid）是首选。

对于部分VTE高风险的癌症患者，可考虑使用DOAC（阿哌沙班或利伐沙班）或低分子肝素（达肝素或依诺肝素）开展预防性抗凝治疗。

相比低分子肝素，接受DOAC治疗患者的VTE复发风险更低、大出血风险相近，因此临床优先使用DOAC；其中阿哌沙班循证证据最为充分，也可使用利伐沙班、艾多沙班，但罹患泌尿、胃肠道、妇科肿瘤者除外。肿瘤活动期患者完成6个月初始抗凝治疗后，应考虑长期抗凝，部分患者需终身抗凝。阿哌沙班2.5 mg bid方案与5 mg bid的疗效相当，但前者出血风险更低；其余DOAC尚无该适应证下减量方案的相关研究证据，也可选择使用低分子肝素进行长期抗凝。

尽管各类人群的抗凝方案证据持续完善，但仍存在一些待解决的问题。尽管DOAC的安全性优于VKA，但出血仍然是限制DOAC使用的主要因素之一，依从性是另一个需要考量的因素。当下抗凝领域正迎来蓬勃发展的时代，新型抗凝药物研发热度很高，多条不同作用机制药物管线同步推进，如XI因子抑制剂等，在研的药物包括单克隆抗体Abelacimab和口服小分子Asundexian、Milvexian等，这些药物已在部分人群中显示出治疗潜力，此外有反义寡核苷酸和小干扰RNA药物等。未来数年，抗凝治疗格局或将迎来重大变革。

文献索引：Kumbhani DJ, Armbruster AL, Cheng RK, et al. Direct oral anticoagulants in primary and secondary prevention of thrombotic events: 2026 ACC scientific statement. JACC. 2026; Epub ahead of print.

编辑：KBH&GXM

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