免疫治疗期间新发对侧肺结节，是进展还是感染？| 肺凡案例_

免疫治疗期间新发对侧肺结节，是进展还是感染？| 肺凡案例

发布时间：2026-06-30

免疫检查点抑制剂联合或不联合铂类化疗已成为无驱动基因改变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）的标准治疗，但治疗期间新发肺病灶的定性较为复杂，可能为进展、感染、炎症或其他良性病变，单凭CT形态学有时难以区分。肺超声在评估胸膜下异常方面逐渐受到重视，超声造影（CEUS）可实时显示病灶血流灌注，已作为周围型病灶定性和活检规划的辅助手段，当病灶位于胸膜下、可经胸超声探查时，CEUS可提供额外诊断信息。本文报告一例老年男性ⅢB期鳞癌患者，在免疫联合化疗期间，CEUS对新发现的对侧肺病灶定性提供了有价值的参考，并讨论CEUS在周围肺病灶鉴别中的应用，特别是炎性与恶性胸膜下病灶的区分。

患者基本情况

患者为78岁男性，因“咯血6月余，诊断肺鳞癌4月，咳嗽咳黄痰6天”入院。

既往史

患者约6个月前（2025年8月19日）因咯血行胸部CT示右肺下叶近肺门区软组织密度影伴阻塞性炎症及肺门纵隔淋巴结肿大；2025年9月29日支气管镜活检病理为鳞状细胞癌，PD-L1 TPS约2%，二代测序检出TP53、ALK、CDKN2A突变，分期cT4N2bM0 ⅢB期，全身检查未见远处转移。2025年12月19日查WBC 8.99×10⁹/L、中性粒细胞5.83×10⁹/L。2026年2月15日因上肢肿胀于外院发现大量胸腔积液，行小口径引流，胸水细胞学阴性（未行生化），查CRP 60.6 mg/L、RBC 3.56×10¹²/L、Hb 111 g/L、HCT 0.34 L/L、PLT 127×10⁹/L、WBC 6.22×10⁹/L，中性粒72.4%、淋巴15.9%、单核10.8%，抗感染及引流后好转。2月21日咳黄痰，痰培养卡他莫拉菌（产β-内酰胺酶），对复方磺胺甲噁唑、四环素、红霉素、阿莫西林克拉维酸、阿奇霉素敏感，予阿奇霉素静滴，症状部分改善后转至本院。

图1 临床病程时间线

检查与诊断

入院后检查（2026年2月27日起）

实验室检查：Hb 114 g/L，PLT 43×10⁹/L，WBC 4.23×10⁹/L，中性粒细胞绝对值2.81×10⁹/L，降钙素原（PCT）0.066 ng/mL。体温正常。

动态炎症标志物：PCT于2026年3月5日升至0.201 ng/mL，白细胞介素-6（IL-6）从2月27日的6.21 pg/mL升至3月5日的19.20 pg/mL。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）47.700 mIU/L，总三碘甲状腺原氨酸（T3）0.32 nmol/L，游离T3 0.71 pmol/L，总甲状腺素（T4）12.40 nmol/L，予左甲状腺素替代治疗。

图2 临床病程中的系列实验室指标变化趋势。

（A）2025年12月19日至2026年2月27日白细胞计数变化；（B）2025年12月19日至2026年2月27日中性粒细胞绝对值变化；（C）2026年2月27日至3月5日降钙素原水平变化；（D）2026年2月27日至3月5日白细胞介素-6水平变化。

影像学检查

静脉超声（2月27日）：右股总静脉壁增厚（考虑静脉炎），双侧股总静脉反流，双上肢头静脉管径细小。

超声心动图（2月28日）：双房顶部附近见团块，左房轻度增大，左室收缩功能保留。

头颅磁共振成像（MRI）：未见转移。

腹部CT：右肝前叶可能血管瘤，左肾下极脂肪性病变，双侧肾上腺结节样增厚（考虑增生或腺瘤），腰骶椎多发高密度结节（考虑骨岛）。

胸部CT（2026年2月28日）：右肺门区右中下肺不规则软组织病灶较前（2026年2月17日）基本稳定；双侧胸膜增厚，部分呈结节样，右侧胸腔积液，可疑胸膜转移；新见左肺下叶后基底段软组织病灶。影像鉴别诊断包括炎性病变与转移瘤。

图3 胸部CT表现

（A）2025年8月19日左肺下叶后基底段未见软组织病灶；（B）2026年2月28日左肺下叶后基底段新见软组织病灶；（C）2026年3月12日随访CT示左肺下叶病灶明显缩小。

肺部超声及CEUS（2026年3月2日）：

灰阶超声：左肺下叶背侧低回声病灶，大小约2.4×2.2 cm，深部边界不清。
彩色多普勒：病灶内明显血流信号。
CEUS：肺动脉期呈高增强，内部增强相对均匀，静脉期呈轻度持续高增强。定量参数：到达时间（AT）5.58 s，达峰时间（TTP）23.58 s，峰值强度（PI）23.6 dB，wash-in斜率（WIS）4.40，wash-out时间（WOT）256 s。短AT和TTP、陡峭WIS及延长WOT符合炎性而非恶性灌注模式。

图4 左肺下叶病灶的多模态超声表现

（A）CEUS示内部增强相对均匀，静脉期呈轻度持续性高增强，倾向炎性病变；（B）CEUS示肺动脉期呈高增强；（C）灰阶超声；（D）彩色多普勒成像。

治疗经过

一线治疗（2025年11月至2026年1月）：经多学科讨论，患者接受紫杉醇+顺铂联合帕博利珠单抗共4个周期（分别为2025年11月18日、12月20日、2026年1月9日、1月30日）。

新发病灶处理决策

2026年3月2日，多学科会诊认为，结合患者脓性痰、已证实的卡他莫拉菌感染、原发灶稳定及CEUS灌注模式，左肺下叶新病灶更倾向炎性而非恶性。建议继续抗感染治疗，暂时停用帕博利珠单抗（因活动性感染下继续免疫治疗可能影响感染控制并增加并发症风险），并短期复查影像。保留支气管镜或经皮活检作为病灶不退缩时的备选。

2026年3月3日，追加检测：肺炎支原体IgM、肺炎衣原体IgM、真菌β-D-葡聚糖、半乳甘露聚糖、隐球菌抗原、结核干扰素释放试验、PPD皮试、痰涂片及重复痰培养均为阴性；曲霉菌IgG >120 AU/mL（阳性）。感染科建议祛痰治疗及血常规、真菌标志物监测。

随访与结局

2026年3月12日复查胸部CT：左肺下叶病灶明显缩小。未行病灶活检。胸膜镜检查未在初期进行，综合考虑患者高龄、抗感染治疗反应良好、CEUS提示炎性、多学科建议保守观察等因素。病灶缩小结合临床背景及CEUS结果，支持炎性而非转移性结论。

讨论

NSCLC患者接受化疗免疫治疗期间新发外周肺病灶的定性，是胸部肿瘤领域常见的诊疗难点。临床实践中易首先考虑疾病进展，但免疫治疗背景下病灶成因谱较广，包括细菌感染、免疫相关性肺炎、治疗相关炎症、肺梗死及其他良性病变。因此临床核心不仅是病灶检出，更需及时、准确地明确性质，为治疗决策提供依据，同时避免过度诊疗或不必要的诊疗延误。

本例新发灶不支持转移：原发灶稳定，病灶胸膜下、超声可及，痰培养卡他莫拉菌阳性，炎症指标动态变化，抗感染后明显缩小。CEUS呈快速均匀强化、无坏死区，也支持炎症。

CEUS适用于胸膜下病灶，可评估灌注、区分坏死，无肾毒性，对肾功能不全或老年患者较友好。系统综述提示其鉴别效能尚可，但研究异质性大，单一参数可靠性有限，多参数联合更稳妥。研究历程上，早期发现炎恶性灌注有重叠；后续定量参数（如到达时间差）有参考价值但需结合临床；近年多参数及联合常规超声更受关注。

本例CEUS是在多模态评估中辅助修正概率，而非独立确诊。倾向炎症的判断整合了CEUS、无坏死、病原学、原发灶稳定及短期退缩等多条线索，符合共识：CEUS是辅助工具，不宜作为独立确诊或排除依据。

应用上，单独CEUS较难可靠区分肺炎与肺癌，单一灌注参数受双重血供、炎症、坏死及异质性影响，免疫治疗人群尤需谨慎。CEUS也可用于活检引导，识别存活组织、避开坏死区，Meta分析提示可提高诊断率且不增加并发症。本例虽未活检，但CEUS支持了暂缓免疫、抗感染及短期复查的保守策略，避免了直接升级治疗或紧急有创操作。

综上，肺癌患者化疗免疫治疗期间出现的对侧新发外周肺病灶，不能直接等同于疾病进展。对于胸膜下、超声可及的病灶，CEUS可提供重要的补充灌注信息，尤其适用于炎性病变与恶性进展的鉴别场景。将CEUS纳入多学科评估体系，结合临床症状、实验室指标、病原学结果、CT表现及短期随访反应，可最大化其临床应用价值。

参考文献：

Liu Y, Feng L, Yang X, Wen S, Xiang Y, Ma X, Zhou R, Du W. Case Report: Contrast-enhanced ultrasonography for evaluating a newly detected contralateral pulmonary lesion during non-small cell lung cancer chemoimmunotherapy. Front Immunol. 2026 May 21;17:1838122. doi: 10.3389/fimmu.2026.1838122. PMID: 42254017; PMCID: PMC13233419.

撰写：Lena

审核：Faline

排版：Lena

执行：Lena