短程化提速：从18个月走向6个月，两种6个月方案成为优先路径
推荐意见1： 对≥14岁的青少年及成人MDR/RR-TB患者，应采用6个月BPaLM方案，即贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺和莫西沙星，而非9个月或18个月方案（1B）。
方案说明：BPaLM方案由贝达喹啉（B）、普托马尼（Pa）和利奈唑胺（L）组成，可根据耐受性及药敏试验结果情况全程联合或不联合莫西沙星（M）。治疗前若无氟喹诺酮类药物耐药性结果可先启动BPaLM，后续确认莫西沙星敏感则无需调整继续进行治疗，若耐药则调整为BPaL方案。
注：证据质量分级：高（A）；中（B）；低（C）；极低（D）。推荐强度分级：强（1）；弱（2）。
推荐意见2：对伴或不伴氟喹诺酮类耐药的MDR/RR-TB患者（包括全年龄段儿童、妊娠和哺乳期妇女）可采用6个月BDLLfxC 治疗方案（1B）。
方案说明：BDLLfxC方案由贝达喹啉（B）、德拉马尼（D）、利奈唑胺（L）、左氧氟沙星（Lfx）和氯法齐明（C）组成。对于确诊MDR/RR-TB的患者，如无法确定氟喹诺酮类药物耐药性，可立即启用6BDLLfxC方案治疗，如后续药敏试验结果提示对氟喹诺酮类药物敏感，则停用氯法齐明，继续BDLLfx方案治疗；若提示对氟喹诺酮类耐药则停用左氧氟沙星，继续BDLC方案治疗；对于无法获得氟喹诺酮类药敏试验结果的患者，则继续BDLLfxC方案治疗。
两方案均为1B推荐，均面向MDR/RR-TB或pre-XDR-TB患者。从治疗路径看，BPaLM/BPaL方案为符合条件的≥14岁青少年及成人患者提供了6个月短程全口服方案，体现了耐药结核治疗向短程化、口服化发展的方向。
BDLLfxC方案同样属于6个月短程全口服方案，适应人群更广泛，适用于全年龄段人群，覆盖儿童、青少年及成人，无论HIV感染状态，妊娠/哺乳期妇女也均适用。另外，BDLLfxC方案额外覆盖高度疑似MDR/RR-TB儿童：即虽无病原学及耐药性依据，但存在结核病临床症状、体征和典型影像学表现，并有确诊MDR/RR-TB患者密切接触史。
本次指南推荐的两种6个月短程治疗方案均为标准化的治疗方案，其优势在于疗程短，患者治疗依从性好，治疗成功率较高。在临床实践中，为实现较高的治疗成功率及可控的安全性，需严格筛选各方案的适用人群，例如儿童、妊娠期和哺乳期妇女，或存在关键药物禁忌、不耐受、耐药等情况。
选择多样化：9个月方案提供短程治疗补充
推荐意见3：对氟喹诺酮类敏感的MDR/RR⁃TB患者，可使用9个月全口服治疗方案（4~ 6Bdq（6m）⁃Lfx（Mfx）⁃Pto（Lzd2m）⁃Cfz⁃E⁃Hhigh⁃dose⁃Z/5Lfx （Mfx）⁃Cfz⁃E⁃Z），而非更长疗程（18个月）方案（2B）。
推荐意见4：对氟喹诺酮类敏感的MDR/RR⁃TB患者，可采用9个月全口服BLMZ、BLLfxCZ或BDLLfxZ方案替代18个月方案，优先顺序依次为BLMZ、BLLfxCZ、BDLLfxZ（2B）。
在6个月短程方案之外，9个月全口服方案为部分患者提供了替代18个月长程治疗的另一类现实选择。指南将多个9个月方案纳入推荐，提示MDR/RR-TB治疗正由单一固定路径，逐步转向基于药敏结果、药物可及性及患者临床特征的分层决策。在这一治疗框架中，德拉马尼不仅被纳入6个月BDLLfxC方案，也参与构成9个月BDLLfxZ方案。
推荐意见5：在全口服药物可及性受限时，对氟喹诺酮类及阿米卡星均敏感的患者，可使用9～12个月含注射剂短程方案替代18个月方案（2B）。
推荐意见6：对氟喹诺酮类敏感的MDR/RR-TB患者，也可选用9个月Bdq⁃Lzd⁃Lfx⁃Cfz⁃Cs 方案替代长程（18个月）治疗方案（2D）。
方案说明：方案由贝达喹啉（Bdq）、利奈唑胺（Lzd）、左氧氟沙星（Lfx）、氯法齐明（Cfz）和环丝氨酸（Cs）5种药物组成，疗程9个月，全程口服。
个体化长程方案依然是临床重要治疗手段，耐药结核新药进入B组
不符合短程治疗方案条件、短程方案治疗失败或存在短程方案药物不耐受问题的全年龄段 儿童和成人MDR/RR⁃TB、pre⁃XDR⁃TB 或XDR⁃TB患者（包括合并HIV感染），应接受长程方案治疗。长程方案通常持续 18~20个月或更长时间，其中培养转阴后需继续治疗15~17 个月，对于pre⁃XDR⁃TB和XDR⁃TB 患者，最长可达24个月。具体时长应根据患者的治疗应答进行调整。
除上述6~9个月短程方案的更新，长程方案中的药物分组也发生调整。结合近年来国内外研究进展、我国结核病防治现状及药物可及性，指南建议将德拉马尼由C组提升至B组。具体分组如下:
A组：首选药物，包括左氧氟沙星或莫西沙星、贝达喹啉、利奈唑胺。
B 组：次选药物，包括氯法齐明、环丝氨酸、德拉马尼。
C 组：备选药物，依次为吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星（或链霉素）、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸、亚胺培南/西司他丁或美罗培南。
耐药结核治疗新药德拉马尼提升到B组，是基于德拉马尼在Ⅱa期、Ⅱb期临床试验及观察性研究中显示出对MDR/RR⁃TB患者良好的疗效与安全性。随着该药在全球范围内的广泛应用，不断积累的实践证据进一步支持其有效性和安全性。
推荐意见7：对于接受长程治疗的MDR/RR-TB患者，治疗方案应包含全部3种A组以及至少1种B组药物，以确保治疗初期至少有4种可能有效药物；同时保证停用贝达喹啉后，方案至少包含3种有效药物；如仅能使用1~2种A组药物，则需同时包含2种B组药物。若仅通过A组和B组药物无法组成有效治疗方案，则应加入C组药物以完善治疗方案（1B）。
由此可见，在与A组药物组合长程方案时，无论使用全部3种A组还是仅能使用1~2种A组药物，为确保治疗初期至少有4种可能有效药物，方案至少包含1种以上B组药物。优化长程方案的关键在于精选有效药物组合，在确保安全性的前提下实现最佳疗效。德拉马尼作为新药提升进入B组，可更早参与有效方案构建，为个体化长程方案提供更多组合空间。
按图索骥，精准决策：首提MDR/RR⁃TB治疗方案临床决策路线图，6个月方案首选
推荐意见8：对MDR/RR-TB患者实施最佳方案需基于患者可靠的基线药敏试验结果、既往治疗史及临床特征等进行个体化决策。优先选择短程治疗方案，对于不适用短程方案的患者，可根据药敏试验结果选择个体化长程方案（GPS）。
图1. MDR/RR⁃TB治疗方案的临床决策路线图
注：MDR/RR⁃TB为耐多药/利福平耐药结核病；FQs为氟喹诺酮类药物；a病灶广泛的肺结核、中枢神经系统结核、骨关节结核、播散性结核病，以及耐药结核病定点医疗机构专家组认为不适合短程方案的情况；b6BPaLM/BPaL方案仅适用于14岁及以上人群，不包含妊娠期及哺乳期妇女；c对于妊娠期和哺乳期妇女，可用2个月利奈唑胺（Lzd）替换丙硫异烟胺（Pto）。
对符合短程治疗方案适应证的患者首选6个月的短程方案，无法使用 6 个月方案时，可选用 9 个月的方案之一。对于无法使用 6~9个月短程方案的患者，应采用长程方案。建议流程见图1。
推荐意见9：短程方案属于固定标准化治疗组合，当患者出现药物不良反应时，可以进行剂量调整，但不建议过早停用或替换任何药物（利奈唑胺相关AE除外）来修改方案。若因疗效不佳或组合方案中药物无法继续使用时，需经过临床专家组讨论后调整方案（GPS）。
BPaLM标准疗程为6个月，原则上不建议延长(除非需要补服漏服的剂量)。
BPaL或BDLLfxC若4个月末痰培养未转阴或再次转阳，可延长至总疗程9个月，但需重新评估耐药性和延长风险，若确认为治疗失败，应转为长程方案。
推荐意见10：对于接受治疗的MDR/RR-TB患者，需进行临床疗效及不良反应的监测，包括临床症状、体格检查、实验室检查以及胸部影像学检查，必要时进行心电图、听力、视力视野等检查。接受长程治疗方案的患者，若条件允许，最好在治疗期间每月同时开展痰涂片镜检及痰分枝杆菌培养检查以监测治疗效果，接受短程治疗方案者可适当增加监测频率（1B）。
人群拓展：特殊人群与共病患者迎来更明确的治疗路径
推荐意见11：全年龄段儿童及青少年、妊娠期和哺乳期妇女及老年人MDR/RR-TB治疗原则与普通 MDR/RR-TB 患者一致，仍优先选择短程治疗方案（1B）。
需要特别注意的是，具体方案须结合年龄、妊娠状态、药物安全性及病变部位选择，并非所有短程方案均适用于所有特殊人群。其中，BPaLM/BPaL方案存在明确的人群限制。由于Nix-TB、ZeNix和TB-PRACTECAL等关键研究均未纳入<14岁儿童及妊娠期妇女，因此不推荐用于上述人群。
相较之下，BDLLfxC方案在儿童与妊娠期人群中证据更充分。BEAT-TB和endTB研究均纳入儿童及妊娠期妇女，观察期未见先天性畸形及流产病例报告。同时，多项研究数据支持贝达喹啉和德拉马尼扩展至全年龄段儿童及青少年，为BDLLfxC方案在特殊人群中的推广应用提供了有力支撑。
推荐意见12：MDR/RR-TB和HIV/AIDS共病患者的抗结核治疗方案制定与HIV阴性患者相同，但需要注意抗结核药物与抗逆转录病毒药物的相互作用（1A）。
推荐意见13：MDR/RR-TB和HIV/AIDS共病患者，应在抗结核治疗的同时进行抗逆转录病毒治疗（不考虑CD4 + T淋巴细胞计数），最好于8周内启动抗逆转录病毒治疗。合并中枢神经系统结核时，应在抗结核治疗开始4周后、8周内启动ART（2D）。
推荐意见14：MDR/RR-TB合并慢性乙型病毒性肝炎患者，具有抗病毒治疗指征者，应尽快开启抗乙型肝炎病毒治疗，抗结核治疗可同时或待肝功能稳定后尽快启动。合并慢性丙型病毒性肝炎患者，建议同时启动抗结核和直接抗病毒药物抗丙型肝炎病毒治疗（2D）。
总结
2026版指南的发布，标志着MDR/RR-TB治疗从传统长程、含注射剂方案，进一步转向短程、全口服、药敏指导和个体化管理。指南不仅明确了6-9个月方案的优先地位，也完善了特殊人群、共病患者、不良反应监测及方案调整路径。随着贝达喹啉、德拉马尼等新型抗结核药物被纳入更清晰的方案体系，耐药结核治疗正从“可治疗”迈向“更高效、更安全、更可及”的新阶段。
参考文献
1.中华医学会结核病学分会. 中国耐多药/利福平耐药结核病化学治疗指南（2026年版）. 中华结核和呼吸杂志, 2026, 49(6):623-643.
2.中华医学会结核病学分会. 中国耐多药和利福平耐药结核病治疗专家共识（2019年版）. 中华结核和呼吸杂志, 2019, 42(10):733-749.
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