注射用盐酸表柔比星（
Pharmacology and Structure
a
成份
＞化学名称：(7S:9S)-9-羟乙酰基-4-甲氧基-7,8,9,10-四氢-6,7,9,11-四羟基-7-O-(2,3,6-三去氧-3-氨基-α-L-阿拉伯吡喃糖基)-5,12-萘二酮盐酸盐
＞化学结构式：
＞分子式：C27H29NO11·HCl
＞分子量：579.98
＞辅料：乳糖、对羟基苯甲酸甲酯
b
规格
＞按C27H29NO11·HCl计：（1）10mg；（2）50mg。
c
药理
＞表柔比星是一种蒽环类细胞毒药物。虽然已知蒽环类药物可干扰真核细胞内许多生化和生物学功能，但是表柔比星的细胞毒和/或抗细胞增殖作用的确切机制尚未完全阐明。
＞表柔比星的平面环嵌入核苷酸碱基对之间，从而与DNA形成复合物，进而抑制核酸（DNA和RNA）和蛋白质的合成。这个嵌入过程可引发拓扑异构酶II裂解DNA，产生细胞杀伤作用。表柔比星还可抑制DNA解链酶的活性，阻止酶介导的DNA双链解链，干扰复制和转录。表柔比星还可通过产生细胞毒自由基，参与氧化/还原反应。表柔比星的抗细胞增殖和细胞毒作用源于上述或其他可能的作用机制。
＞表柔比星对多种鼠源性、人源性细胞系和人体肿瘤的原代培养物具有体外细胞毒作用。同时，它对多种鼠源性肿瘤和无胸腺小鼠的人源异种移植肿瘤也具有体内抗肿瘤作用。
乳腺癌适应证
Breast Cancer Indications
＞本品可用于治疗恶性乳腺癌。
剂量与给药方式
Dosage & Mode of Administration
a
配置方法
＞10mg规格：用5mL 0.9%无菌
＞静脉给药，用注射用生理盐水或者注射用水稀释，使其终浓度不超过2mg/mL。
＞建议先注入生理盐水检查输液管通畅性及注射针头确实在静脉之后，再经此通畅的输液管给药。以此减少药物外溢的危险，并确保给药后静脉用盐水冲洗。
＞表柔比星注射时溢出静脉会造成局部的疼痛、组织的严重损伤（起疱、严重的蜂窝织炎）和坏死。小静脉注射或反复注射同一血管会造成静脉硬化。建议以中心静脉输注较好。一旦在注射的时候发生外渗的体征或症状，应立刻停止注射。
＞不可肌肉注射和鞘内注射。
＞溶解时间不超过60秒。
b
常规剂量
＞表柔比星单独用药时，成人剂量为按体表面积一次60-120mg/m2，当表柔比星用来辅助治疗腋下淋巴阳性的乳腺癌患者联合化疗时，推荐的起始剂量为100-120mg/m2静脉注射，每个疗程的总起始剂量可以一次单独给药或者连续2-3天分次给药。根据患者血象可间隔21天重复使用。
c
优化剂量
＞高剂量可用于治疗乳腺癌。单独用药时，成人推荐起始剂量为按体表面积一次最高可达135mg/m2，在每疗程的第1天一次给药或在每疗程的第1、2、3天分次给药，3-4周一次。联合化疗时，推荐起始剂量按体表面积最高可达120mg/m2，在每疗程的第1天给药，3-4周一次。静脉注射给药。根据患者血象可间隔21天重复使用。
d
儿童用药
＞儿童用药无特殊要求。
动力学特征
Kinetics
＞体内代谢和排泄较
注意事项
Precautions
a
总论
＞盐酸表柔比星需要在有细胞毒化疗药物应用经验的医师指导和监测下使用。
＞患者在使用盐酸表柔比星前，必须已从既往细胞毒化疗的急性期毒副作用（如口腔黏膜炎、中性粒细胞减少症、血小板减少症、全身性感染等）中恢复。
＞尽管使用高剂量的表柔比星（如≥90mg/m2剂量，每3至4周重复）所引起的不良事件总体来说与使用标准剂量（<90mg/m2剂量，每3至4周重复）的表柔比星相似，但中性粒细胞减少症、口腔黏膜炎/粘膜炎的严重程度可能增加。在使用高剂量表柔比星的时候，需要特别注意可能因为严重骨髓抑制引起的临床并发症。
b
心脏功能
＞使用蒽环类药物会有发生心脏毒性的风险，它可以发生在早期（如：急性）或者晚期（如：延迟的）。
早期（急性）事件
＞表柔比星的早期心脏毒性主要包括窦性心动过速和/或心电图异常如非特异性的ST-T波的改变。已有报道在早期会发生快速性心律失常，包括室性期前收缩，室性心动过速，心动过缓及房室和束支阻滞等不良事件。这些不良事件的出现并不意味着会发生延迟心脏毒性，通常并不具有临床意义，不需考虑停用表柔比星。
晚期（延迟）事件
＞延迟的心脏毒性通常会在使用表柔比星治疗末期或治疗结束后的2至3个月内发生，但是也有报道会发生晚期事件（在完成了表柔比星治疗的数月至数年以后发生心脏毒性）。延迟心脏疾病通常表现为左心室射血分数（LVEF）降低和/或充血性心力衰竭（CHF）的症状如呼吸困难、肺水肿、下垂性水肿、心脏扩大、肝肿大、少尿、腹水、胸腔积液、奔马律等。蒽环类药物毒性导致的最严重心肌病是致命性的充血性心力衰竭，为该药的剂量累积限制性毒性。
＞动物实验和短期人体试验表明，表柔比星的心脏毒性比它的同分异构体多柔比星小。比较性研究表明，表柔比星和多柔比星引起相同程度心功能减退的蓄积剂量之比为2：1。对目前或既往接受纵隔、心包区合并放疗的患者，表柔比星心脏毒性的潜在危险可能增加。
＞蒽环类，尤其是多柔比星所引起的心肌病，在心电图上表现为QRS波群持续性低电压、收缩间期的延长超过正常范围（PEP/LVET），以及射血分数减低。当表柔比星总累积剂量超过900mg/m2时进展性充血性心力衰竭（CHF）的发生率明显增高，超过该累积剂量的使用需要非常小心。
＞在使用表柔比星治疗前，需要进行心脏功能的评估，而且在整个治疗期间需要监测心脏情况，以尽可能地减少发生严重心脏功能损害的风险。在治疗期间定期监测左心室射血分数（LVEF），一旦出现心脏功能损害的表现立即停用表柔比星就可能减小发生的风险。可以运用MUGA扫描（心脏多门电路探测扫描）或者超声心动图（ECHO）对心脏功能进行反复的量化评估（对LVEF的评估）。推荐在基线的时候进行心电图、MUGA扫描或者ECHO检查，特别适合于那些具有心脏毒性高危风险因素的患者。应反复进行MUGA扫描或ECHO检查以评估左心室射血分数，尤其是在使用高累积剂量蒽环药类时。这种评估技术在随访期间也应坚持使用。
＞当表柔比星总累积剂量超过900mg/m2时有引起原发性心肌病的风险，超过该累积剂量的使用需要非常小心。
＞发生心脏毒性的风险因素包括活动的或者非活动性的心血管疾病、目前或既往接受过纵膈/心脏周围区域的放射治疗，之前用过其他蒽环类药物或者蒽二酮药物、同时使用其他抑制心肌收缩功能的药物或者具有心脏毒性的药物（例如曲妥珠单抗）。除非患者的心功能得到严密的检测，否则蒽环类药物包括表柔比星不能与其他具有心脏毒性的药物同时使用。患者在停止使用其他具有心脏毒性的药物（特别是具有长半衰期的药物例如曲妥珠单抗）之后接受蒽环类药物可能也会增加发生心脏毒性的风险。已报告的曲妥珠单抗半衰期是变化的。曲妥珠单抗在血循环中可以持续至7个月。因此，如果可能，医师应该在停用曲妥珠单抗之后的7个月内避免使用以蒽环类药物为基础的治疗。如果在该时间之前需要使用蒽环类抗生素，须仔细监测心功能。
＞对接受高累积剂量表柔比星及具有高危风险的患者应进行严格的心脏功能的监测。然而，应用低累积剂量表柔比星的患者也可能发生心脏毒性，不管是否存在心脏毒性风险因素。
＞很有可能，表柔比星的毒性和其他蒽环类药物或者蒽二酮的毒性是可累加的。
＞曾有胎儿/新生儿心脏毒性事件的零星报道，包括子宫内暴露于表柔比星后的胎儿死亡。
c
血液学毒性
＞和其他的细胞毒药物使用时，表柔比星也可能会导致骨髓抑制。使用表柔比星前及每个周期都应进行血液学检查，包括各种白细胞的计数。剂量依赖性可逆的白细胞减少症和/或粒细胞减少症（中性粒细胞减少症）是使用表柔比星药物最主要的血液学毒性，也是这种药物最常见的急性剂量限制性毒性。通常在高剂量治疗的时候，会发生更严重的白细胞减少症和中性粒细胞减少症，通常是在用药后的10到14天降到最低点；这通常是暂时的，大多数病例在第21天的时候白细胞/中性粒细胞会恢复正常。也可能发生血小板减少症和贫血。严重骨髓抑制的临床表现包括发热、感染、脓毒症/败血症，感染性休克，出血，组织缺氧，甚至死亡。
d
继发性白血病
＞有报道使用蒽环类药物（包括表柔比星）的患者出现了继发性白血病，可伴或不伴白血病前期症状。下列情况下出现继发性白血病更为常见：当与作用机制为破坏DNA结构的抗癌药合用时；或患者既往多次使用细胞毒药物治疗；或蒽环类治疗剂量有所提升时。此类白血病的潜伏期一般为1-3年。
e
胃肠道
＞表柔比星会引起呕吐反应。粘膜炎/口腔黏膜炎通常会发生在给药后的早期，如果情况严重，几天后可能会进展为粘膜溃疡。但是绝大多数的患者在治疗第三周得以恢复。
f
肝功能
＞表柔比星主要通过肝胆系统清除。在用药前及用药过程中需对血清总胆红素和AST水平进行评估。伴有胆红素或天门冬氨酸氨基转移酶（AST）增加的患者可能出现该药清除减慢，全身毒性增加。有以下生化指标异常的患者需要进行减量：
胆红素1.2到3mg/dL或者AST为2到4倍的正常上限：推荐的起始剂量为原起始剂量的1/2。
胆红素高于3mg/dL 或者AST高于4倍的正常上限：推荐的起始剂量为原起始剂量的1/4。
＞伴有严重肝功能损害的患者不能使用表柔比星。
j
肾功能
＞在治疗前及治疗期间需要进行血清肌酐的检查。血清肌酐>5mg/dL的患者需要调整剂量。
h
注射部位的反应
＞小静脉注射或者反复注射同一静脉可能造成静脉纤维性硬化，按照推荐的给药流程可以尽可能的减少注射部位静脉炎/血栓性静脉炎的发生风险。
i
其他
＞已有报道表柔比星和其他细胞毒性药物同时使用时，患者有发生血栓性静脉炎、血栓栓塞现象，包括肺栓塞的可能（其中有些是致命的）。
g
肿瘤溶解综合征
＞使用表柔比星可能会导致高尿酸血症，其原因是伴随药物诱导的肿瘤细胞的迅速崩解而产生的过度的嘌呤分解代谢（肿瘤溶解综合征）。因此在治疗开始后需要评估血尿酸、钾、磷酸钙、肌酐等情况。水化、碱化尿液、预防性使用别嘌呤醇以预防高尿酸血症的出现，以尽可能的减少肿瘤溶解综合征的潜在并发症发生。
k
免疫抑制效应/增加对感染易感性
＞对于接受化疗药物包括表柔比星而导致免疫妥协的患者接种活疫苗或者减毒活疫苗可能会产生严重甚至致命的感染。正在接受表柔比星的患者应该避免接种活疫苗。可以接种死疫苗或者灭活疫苗，但是对这些疫苗的免疫应答可能会降低。
l
胚胎-胎儿毒性
＞表柔比星可引起遗传毒性。在表柔比星治疗期间和治疗后的一段时间内，男性和女性患者都需要采取有效的避孕方法。希望在治疗结束后生育的患者应在适当和可行的情况下进行遗传咨询。
禁忌证
Contraindications
＞对表柔比星过敏或者对本产品任何其他成分，或其他蒽环类或蒽二酮药物过敏的患者。
静脉给药禁忌
持续的骨髓抑制
严重肝损伤
心肌病
最近发作过心肌梗死
严重的心律不齐
已用过最大累积剂量表柔比星和/或其他蒽环类药物（如多柔比星或柔红霉素）或蒽二酮药物
【药物小结】
注射用盐酸表柔比星作为低心脏毒性的蒽环类化疗药物，为乳腺癌患者提供了更安全的基础化疗选择。该药既可以用于早期乳腺癌的根治性辅助化疗，也可以用于晚期患者的姑息治疗，在乳腺癌的全程化疗中都占据重要地位。随着临床方案的优化，其在联合靶向、免疫治疗中的应用价值也在逐步探索，有望为更多乳腺癌患者带来更安全有效的化疗选择。
参考文献：
[1]注射用盐酸表柔比星（法玛新）说明书
编辑：Ben
审校：Ocean
执行：Ocean
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