作者：陈日玲，周子渝，刘劲松，刘秀娟，暨南大学珠海临床医学院（珠海市人民医院，北京理工大学附属医院）放射科

胃肠道穿孔是普外科较为严重的急腹症，其起病急骤，进展迅速，若治疗不及时可能因感染而死亡。因此，胃肠道穿孔的早期明确诊断，具有重要的临床价值和指导意义。胃肠道穿孔后胃肠道内的气体及内容物将进入腹腔，导致患者出现剧烈的腹膜刺激征，临床医师查体时可能会考虑到胃肠道穿孔的可能，但无法明确穿孔部位，一般采用手术方式确诊穿孔部位。

而影像学检查是胃肠道穿孔首选的检查手段，其中腹部立位X 线平片是诊断胃肠道穿孔的首选检查方法，诊断依据为膈下游离气体，但其敏感度仅为50% ~70%，且无法明确穿孔的部位。而CT 诊断胃肠道穿孔能力明显提高，有研究表明，CT 对腹腔游离气体的发现率为92% ~100%。但目前CT 对胃肠道穿孔定位的诊断正确率不高、特异性影像征象各家说法不一，有待于进一步研究。因此，本文将结合国内外最新研究报道，对CT 诊断胃肠道穿孔部位的研究进展进行综述。

1. 基于直接征象确定胃肠道穿孔部位的研究现状

CT 诊断胃肠道穿孔的直接征象为胃肠道管壁的局灶性连续性中断，也叫壁缺损。其作为胃肠道穿孔的直接征象，一旦出现对胃肠道穿孔定位的准确率为100%。然而，以往的研究显示，其阳性率不高。2019 年Toprak 等用16 排螺旋CT 对93 例胃肠道穿孔患者进行回顾性分析，结果发现局限性壁缺损的阳性预测值为50%，且常见于上消化道穿孔。分析原因可能与上消化道比较短、位置比较固定有关，而下消化道由于走行迂曲、活动度大，很难发现壁缺损。

此外，缺损局部破口的大小也影响壁缺损的观察。一般认为破口大于1. 5 cm 时才容易被观察。而小破口CT 显示会有一定困难，这可能与小破口区管壁炎症水肿及胃肠内容物填塞有关。

另外，李波等的研究中发现，胃肠道穿孔局部破口阳性率为13. 6%，研究中2 例患者于CT 横断面未发现破口，利用薄层图像多平面重组后准确发现破口位置，因此对CT 图像进行观察时，采用横断面联合多平面重组图像可提高壁缺损的检出率。同时，全腹多层螺旋CT(MSCT)增强扫描能提高消化道穿孔检出率，谭仲伦等于2019 年研究发现，平扫、动脉期、门静脉期及平衡期消化道穿孔破口检出率分别是52. 4%、73. 4%、90. 5% 及85. 7%，增强扫描三期破口的检出率均高于平扫，对提高消化道穿孔的定位诊断水平具有重要价值。

2. 基于腹腔游离气体分布部位确定胃肠道穿孔部位的研究现状

腹腔游离积气是胃肠道穿孔后，胃肠道内的气体进入腹腔而引起，是胃肠道穿孔间接征象中最常见的征象。临床工作中，往往是先发现腹腔游离积气提示有胃肠道穿孔存在，然后再去寻找穿孔的部位。在根据腹腔游离积气来确定胃肠道穿孔部位的研究中，大部分学者在实验设计中将胃肠道按走行顺序进行分组，然后对各组游离气体出现的部位进行总结和统计学分析，最终发现游离气体分布的特点以及哪些部位的游离气体对鉴别具体胃肠道穿孔部位具有重要的临床意义。

2022 年Stefania 等发现87% 的胃十二指肠穿孔病例游离气体位于腹膜腔内的结肠上区；小肠组仅有33%的病例出现游离气体，气体主要分布于腹膜腔内，61% 病例中出现节段性肠壁增厚；而结肠组及乙状结肠直肠组患者的游离积气常位于腹膜内的结肠上区和结肠下区，但后者的阳性预测值低，为33%。2023 年Nguyen 等的研究发现，腹膜后游离气体对判断腹膜后十二指肠穿孔有价值，特异度、敏感度为100%，准确率为89. 4%。基于肝门部管道与胃、十二指肠解剖关系对腹腔游离气体分布部位的影响确定胃肠道穿孔位置的研究一直是腹腔游离气体分布确定穿孔部位研究方向上比较具有争议的一个研究方向。

在以往的一些基于CT 征象来判断消化道穿孔位置的研究中发现，“肝圆韧带征”、“镰状韧带征”是诊断胃、十二指肠穿孔的重要预测因子。2009 年Cho 等基于以往的结论，提出肝门部管道与胃十二指肠球部的解剖关系可能是“肝圆韧带征”、“镰状韧带征”在胃十二指肠穿孔中高频出现的原因。从解剖上来讲，胃窦和十二指肠球部附着于小网膜(包括肝胃及肝十二指肠韧带)，小网膜连接肝胃以及十二指肠球部，同时环绕肝门部管道。

当胃或十二指肠穿孔时游离气体可通过这些相连的结构进入肝脏而出现“肝圆韧带征”或“镰状韧带征”。此外，Cho 等还以此解剖结构为基础推断胃、十二指肠穿孔时很有可能会出现门静脉周围积气的征象(门静脉周围积气征)，并用试验研究来证明其设想。其研究发现，在上消化道穿孔(胃及十二指肠)组的30 个病例中有28 例(93%)显示“门静脉周围积气征”，而另2 例未出现此征象的病例分别为胃体中部大弯侧外伤性穿孔及胃体中部大弯侧消化性溃疡穿孔，这可能与胃体中部的大弯侧是附着在大网膜上而不是附着在小网膜上有关。这种情况下，游离气体不会通过肝门区连接的解剖结构进入门静脉周围区域。

此外，其研究也发现，23 例下消化道穿孔(小肠、结肠及直肠)中也有8 例(35%)显示“门静脉周围积气征”。其认为这可能是大量游离气体聚集于腹膜腔时，部分游离气体可进入肝门周围间隙而出现门静脉周围积气征。在基于腹腔游离气体分布部位确定胃肠道穿孔部位的研究进展中，学者们除了研究腹腔游离气体分布特点外，还对胃肠道穿孔的其他一些间接征象进行了研究。包括肠腔外气泡聚集，腹腔积液，腹膜周围脂肪间隙密度增高，胃肠道管壁的水肿、增厚、肠腔外粪便、肠管扩张征、肠管塌陷征等。每个研究在选择上述哪些间接征象作为观察指标时不尽相同，且结果差异较大。

Toprak 等的研究认为腹腔积液可作为预测上消化道穿孔的有效因素。李波等的研究认为肠壁外小气泡、局限性或包裹性积液有助于对消化道穿孔部位准确定位。曹国平等的研究认为“哨兵气体征”结合胃肠壁水肿能提高定位的正确率。其实，无论是间接征象还是直接征象，在阅片阶段需要调节不同的窗宽、窗位显示游离气体、腹膜腔渗出物、消化道壁等诊断细节，才能作出全面影像学评价。

3. 以腹腔游离气体及腹腔积液作为定量指标确定胃肠道穿孔部位的研究现状

在基于腹腔游离气体分布部位确定胃肠道穿孔部位研究的过程中，2011 年Choi 等的研究发现：在实际工作中，下消化道穿孔也可出现“门静脉周围积气征”、“肝圆韧带征”、“镰状韧带征”这些征象。因此，其推断出现这些征象可能还有其他影响因素，如穿孔经过时间(即穿孔至CT 检查时的间隔时间)和游离气体的量。

故其研究在以往研究的基础上，还对穿孔经过时间和游离气体的量与这三个征象之间的关系进行了评估：无论穿孔部位在哪，随着游离气体的量的增加，“镰状韧带征”出现的频率增加；随着穿孔经过时间的延长，“肝圆韧带征”出现的频率增加。继2011 年Choi 等对游离气体的量与“门静脉周围积气征”、“肝圆韧带征”、“镰状韧带征”这三个特定游离气体分布特点之间的关系进行研究后，又有几名学者认为胃肠道穿孔的CT 影像特征为腹腔内游离气体、腹腔积液和腹腔脓肿，而与胃肠道穿孔相关的腹腔积液可能含有胃肠道内容物以及可能影响CT 值的渗出物或血液。

所以，部分学者们推测腹腔积液CT 值最可能反映腹腔积液污染程度，有助于预测胃肠道穿孔部位。2015 年Seishima 等利用开源体绘制3D 医学软件测量胃肠道穿孔患者腹腔积液的量及CT 值，研究利用测量值测量不同部位胃肠道穿孔的价值。试验将患者分为结直肠组和其他部位组两组，结果表明，新方法利用腹腔积液CT值预测穿孔部位的准确率与常规CT 征象预测穿孔部位的准确率相比，提高了9. 8 %。因此，腹腔积液CT 值的应用被认为是评估腹腔液体的定量和定性分析的有用目标。然而，腹腔积液CT 值在临床实践中的作用仍需进一步研究。

2021 年，Dionysios 等利用半自动测量软件测量胃肠道穿孔患者游离气体及腹腔积液的体积来研究游离气体及腹腔积液的量与胃肠道穿孔位置之间的关系。研究分为上、下消化道穿孔两组，通过测量发现，上消化道穿孔时，腹腔积液的量平均为333 ml，游离气体的量为174 ml；下消化道穿孔时，腹腔积液的量及游离气体的量均为100 ml，上消化道穿孔时腹腔积液和游离气体的量均明显多于下消化道穿孔。

穿孔后游离气体较多的器官依次为胃，降结肠和乙状结肠；较少的肠管分别为小肠和升结肠。腹腔积液较多发器官依次为胃，十二指肠和小肠，较少的肠管为大肠，特别是升结肠。结果表明：腹腔游离气体及腹腔积液的量能够辅助定位消化道穿孔的位置。

2023 年， Nguyen 等对47 例行增强多排螺旋CT(MDCT)检查并在术中诊断为胃十二指肠穿孔的患者分为胃十二指肠球部和腹膜后十二指肠段两组进行分析发现，腹腔游离气体量对胃、十二指肠球部穿孔、十二指肠腹膜后穿孔的鉴别诊断有一定价值。胃、十二指肠球部穿孔时，腹腔游离气体体积较大，游离气体平均厚度为(11. 38 ± 7. 37)mm。因此得出结论：当腹部游离空气厚度≥5. 5 mm，提示胃十二指肠穿孔。

4. 以穿孔经过时间为研究对象确定消化道穿孔部位的研究现状

以穿孔经过时间作为研究对象的早期研究是将研究目标更多地聚焦在穿孔经过时间与CT 影像学征象之间的关系上。2004 年，Kim 等回顾性纳入57 例闭合性腹外伤肠穿孔病例，以穿孔经过时间7 h 为界将病例分为早期组和晚期组，分析两组CT 征象有无差异。结果表明：晚期组可见更多的腔外游离气体，但其他的CT 征象，如肠壁节段性增厚、肠系膜间积液、肠壁不连续及邻近穿孔部位肠系膜血肿的发生率二者之间无统计学差异。

2006 年Saku 等对12例腹外伤小肠穿孔的患者的影像学征象与穿孔经过时间的关系进行了评估，结果表明：CT 显示腔外游离积气及肠系膜脂肪栓塞的发生率随着时间的推移而增加，尤其是在穿孔的8 h 以后尤为明显。另外，以穿孔经过时间为研究对象的晚期研究则更多地聚焦于穿孔经过时间与消化道穿孔位置之间关系的研究。2014 年Kim 等回顾性分析168 例胃肠道穿孔病例，以平均经过时间7 h 为节点将患者分为早期组和晚期组，结果表明穿孔经过时间并不影响判定穿孔位置的准确率。

2018 年赵伟等对216 例胃肠道穿孔患者进行回顾性分析，并对不同穿孔部位游离气体的量与穿孔经过时间的相关性进行了分析，结果表明胃穿孔时游离气体的量与穿孔经过时间存在相关性。分析原因可能与胃穿孔没有肠系膜或大网膜粘连局限化有关，随着时间的延长，大量气体和胃内容物会不断向外漏出。

5. 总结与展望

综上所述，现有CT 诊断胃肠道穿孔部位的研究中，分别以CT 直接征象、腹腔游离气体分布部位以及穿孔经过时间、腹腔游离气体及腹腔积液的定量研究作为研究指标来进行研究的。纵观现有研究，以腹腔游离积气分布特点为研究对象的较多，但在实验设计上都是按肠道走行顺序进行分组的，未来进一步的研究可以考虑基于腹膜解剖特点研究游离气体的分布特点。而对游离气体及腹腔积液的量的研究多为半定量测量，未来可以考虑借助软件对其进行定量测量研究。

此外，现有的关于CT 诊断胃肠道穿孔部位的研究均为回顾性研究，并未考虑常规阅片方式下CT 诊断耗费的时间。事实上，胃肠道是中空、含气的肌性器官，全程较长，走行迂曲，在CT 上对其进行观察时，需要沿着胃肠道的走行反复、多次地进行观看，耗时较长，未来的研究可以放在减少CT 诊断时间上。

来源：陈日玲，周子渝，刘劲松，等.CT诊断胃肠道穿孔部位的研究进展[J].临床放射学杂志，2025，44(03)：558-561.DOI：10.13437/j.cnki.jcr.2025.03.014.