癌痛镇痛优化探索——邹慧超教授谈低剂量强阿片对二阶梯弱阿片的替代应用_

癌痛镇痛优化探索——邹慧超教授谈低剂量强阿片对二阶梯弱阿片的替代应用

发布时间：2026-06-22

前言

1986年世界卫生组织（WHO）提出的癌痛三阶梯镇痛原则，是全球癌痛规范化诊疗的重要基石¹。但历经长期临床应用，作为中度疼痛主要用药的二阶梯弱阿片类药物镇痛短板逐步显现，难以满足复杂多样的临床场景。WHO于2018年更新相关指南，弱化了逐级给药的硬性要求，强调临床用药灵活性，允许在中度疼痛时直接选择低剂量强阿片类药物²。顺应这一导向与现代镇痛理念，当前临床逐步弱化第二阶梯的作用，针对中度癌痛直接使用低剂量强阿片类药物，以期获得更理想的镇痛效果。

医脉通特邀哈尔滨医科大学附属肿瘤医院邹慧超教授，就“低剂量强阿片替代二阶梯弱阿片的临床实践”开展专题分享，旨在为临床开展癌痛个体化治疗梳理规范思路、提供实践参考。

癌痛分级标准与传统镇痛模式

精准的疼痛分级，是三阶梯用药方案实施的前提。数字分级评分法（NRS）是目前临床应用最为广泛的癌痛评估方式之一，以0-10分量化疼痛程度：0分为无痛；1-3分为轻度疼痛，患者日常活动与睡眠基本不受影响；4-6分为中度疼痛，痛感明显，睡眠受到干扰，通常需要药物干预；7-10分为重度疼痛，疼痛剧烈难忍，睡眠严重受扰，还可伴随躯体不适及情绪异常³。按照经典WHO三阶梯镇痛原则：第一阶梯选用非阿片类镇痛药，适用于轻度癌痛；第二阶梯以弱阿片类药物为主，可联合或单用非阿片类药物，针对中度癌痛；第三阶梯使用吗啡等强阿片类药物，用于控制重度癌痛²。长期以来，临床多按照第二阶梯方案治疗中度癌痛，弱阿片类药物也作为首选方案沿用多年。

弱阿片类药物的“阿克琉斯之踵”

在传统三阶梯镇痛体系中，弱阿片类药物一直作为中度癌痛的首选方案，但该类药物存在诸多与生俱来的缺陷，成为临床应用中的明显短板。一方面，弱阿片类药物普遍存在镇痛“天花板效应”⁴。当用药剂量突破临界值，镇痛作用便不再增强，不良反应却随之增多。对于疼痛进行性加重的肿瘤患者，该问题极易引发镇痛不足，阻碍疼痛控制，也为后续阶梯转换增加难度。

另一方面，弱阿片类药物的体内代谢存在显著个体差异，受患者年龄、肝肾功能、基因分型等多重因素影响，不同人群血药浓度波动较大，镇痛效果难以稳定把控。如今在肿瘤综合治疗模式下，各类抗肿瘤药物的联合使用十分普遍，药物之间的代谢干扰问题突出，不仅会影响镇痛效果，还会增加用药安全隐患。

此外，出于固有认知，临床上常误以为弱阿片类药物更安全、不良反应更少。但临床数据显示，弱阿片类药物引起的便秘、恶心呕吐、头晕、嗜睡等不良反应发生率，并不显著低于强阿片类药物^5,6。一项对708例中度癌痛患者的Meta分析显示，弱阿片组与低剂量强阿片组在恶心呕吐、嗜睡、厌食及便秘发生率方面无统计学差异⁵。国内决策树分析亦提示，羟考酮的便秘、恶心呕吐、头晕、嗜睡发生率分别为20.2%、20.92%、5.29%和7.53%，与曲马多（分别为18.30%、20.98%、6.76%、8.44%）几乎相当⁶。

低剂量强阿片类药物用于中度癌痛的可行性

鉴于WHO三阶梯镇痛法中第二阶梯弱阿片类药物存在诸多不足，直接用低剂量强阿片类药物治疗中度癌痛的方案，已成为临床研究的关注重点。一项发表于Annals of Oncology的国际多中心、开放标签随机对照试验直接比较了“跳过弱阿片”的两阶梯方案（低剂量强阿片先行）与标准三阶梯方案的疗效与安全性⁷。结果显示，两阶梯组在疼痛缓解方面非劣于三阶梯组（P=0.667），总体不良反应发生率更低，尤其在恶心、呕吐方面差异具有统计学意义（P=0.009），同时医疗成本也更具优势⁷。另一项针对性随机对照试验进一步表明，低剂量吗啡治疗中度癌痛的有效镇痛率高达88.2%，明显优于弱阿片类组的57.7%（OR=6.18，95%CI：3.12–12.24；P<0.001）⁸。此外，多项临床研究及真实世界数据也显示：低剂量强阿片用于中度癌痛时，整体镇痛效果优于弱阿片，而不良反应发生率未见明显增加^5,6,9。综上，对于中度癌痛患者，跳过弱阿片、直接使用低剂量强阿片（如吗啡）可能是更优的临床策略。随着循证医学证据的持续积累，国内外多项癌痛诊疗指南不断更新理念，不再严格拘泥于传统三阶梯逐级用药模式。目前主流指南明确提出：对于中度癌痛患者，可直接选用低剂量强阿片类药物替代弱阿片类药物^1,2。

作为强阿片类药物的代表，盐酸吗啡缓释片依托缓释技术实现匀速释药，能够有效降低血药浓度大幅波动风险；其服药后60分钟即可快速起效，镇痛作用可持续约12小时¹⁰，精准匹配肿瘤患者“快速控痛、持续镇痛”的临床诉求。同时，该药药代动力学参数稳定，规律服药能持续维持体内稳态血药浓度，进一步保障镇痛效果与用药安全性¹⁰。

小结

相较于传统二阶梯弱阿片类药物，低剂量吗啡等强阿片类药物用于中度癌痛优势显著：镇痛确切稳定、无“天花板效应”，且能简化滴定流程、减少用药波动，提升患者依从性与生活质量。随着癌痛规范化治疗持续推进，临床需摒弃“强阿片恐惧症”，打破三阶梯固化思维。结合患者疼痛评分、身体状态、基础疾病及合并用药等个体情况，灵活采用低剂量吗啡替代弱阿片类药物，优化中度癌痛综合管理，为肿瘤患者提供更优质安全的镇痛治疗。

专家简介

邹慧超教授

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院

主任医师、教授、博士生导师
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院疼痛科主任
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会癌痛学组副组长
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会癌痛学组副组长
中国抗癌协会癌痛整合治疗专委会常委
中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛专委会常委
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会委员
中国抗癌协会肿瘤心理专委会委员
中国抗癌协会肿瘤整体评估专委会委员
中国临床肿瘤学会肿瘤支持与康复治疗专委会委员
中华医学会疼痛学分会癌痛学组委员
中华医学会麻醉学分会疼痛学组委员
中俄医科大学联盟疼痛学术委员会青委会副主任委员
北京癌症防治学会安宁疗护工作委员会癌痛诊疗专委会副主任委员
黑龙江省医学会疼痛专业委员会副主任委员
黑龙江省医师协会疼痛医师分会副主任委员
黑龙江省抗癌协会肿瘤心理专委会副主任委员
黑龙江省抗癌协会癌痛整合治疗专委会主任委员

参考文献：

中国医师协会疼痛科医师分会,国家卫生健康委能力建设和继续教育中心癌痛全程管理专家组,郑碧鑫,等.癌痛全程管理中国专家共识(2025版)[J].中国疼痛医学杂志.2025;31(9):643-657.
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北京市疼痛治疗质量控制和改进中心癌痛专家组.北京市成人癌症疼痛全程管理专家共识（2026年版）[J].中国疼痛医学杂志.2026;32(2):81-91.
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