开腹RAMPS根治胰尾腺癌1例以及对下降十二指肠的理解_

开腹RAMPS根治胰尾腺癌1例以及对下降十二指肠的理解

发布时间：2026-06-16

病例资料：患者是60多岁女性，体检发现胰腺占位1周，既往有高血压、糖尿病史，BMI:21.5，CA199:2.7u/ml，CEA:169.8ng/ml，Child分级A级。CT增强：胰尾直径约10cm的分叶状囊实性病灶，与胰管不相通。

影像评估及手术：增强CT提示：SMA、腹腔干、肝总动脉未见侵犯，SMV/PV、脾静脉通畅、无狭窄、无闭塞，仅轻微接触＜180°，未见明显远处转移、无腹膜种植。以上腹正中绕脐切口逐层入腹，Kocher手法游离十二指肠及胰头部，清扫腹主动脉旁16组淋巴结。依次打开胃结肠韧带、脾结肠韧带，于胰腺下缘显露SMV并打通“胰后隧道”，于胰腺上缘解剖显露CHA—PHA并悬吊，将PV上方直至CA根部淋巴结（7、8、9、12组）整块清扫，显露胰腺上缘PV。以切缝依次切断胰颈及SV，挑起SA于根部结扎切断。

在胰腺下缘打开L孔，断IMV，离断treiz韧带，充分游离下降十二指肠，在其深面显露LRV，将远端胰腺牵向左侧，在Gerota筋膜后方，左肾静脉平面的浅面、肾包膜及左侧肾上腺表面，解剖分离至脾门部，将胰体尾+脾脏，连同7、8、9、10、11、12、16、18组淋巴结及血管周围神经纤维结缔组织，左侧Gerota筋膜后方后腹膜组织整块切除。

文献复习与思考

一、胰体尾癌手术的两个里程碑

1913年Mayo团队里程碑式的创立了开腹远端胰体尾联合脾脏切除术，作为胰体尾癌的经典术式，沿用了近百年，但该术式没有解决胰腺癌腹膜后浸润及淋巴结转移的问题，术后切缘阳性率高、生存率较低。

2003年Strasberg提出了根治性顺行模块化胰脾切除术RAMPS，优先处理血管、整块切除、扩大后腹膜后清扫，提高R0 切除率与淋巴结清扫数，逐渐成为胰体尾癌首选标准术式。根据解剖平面分为前RAMPS（左肾上腺、Gerota筯膜前方）和后RAMPS（左肾静脉前方、合并肾上腺切除）。

二、LRAMPS的手术入路

徐晓武教授提出，和LPD一样，LRAMPS手术入路大致分为静脉入路和动脉入路。静脉入路指首先打通SMV和PV前方的胰后隧道，离断胰腺及SV，再显露SMA，以SMA-CA轴为标识完成后续切除及清扫。动脉入路是指先沿SMA前方和右侧分离，实现对SMA的控制之后，再处理SMV和PV，对于静脉受侵、有联合静脉切除重建潜在可能的患者，行动脉入路可能是一个明智的选择。

清晰的显露并控制SMA是RAMPS进行联合静脉切除重建的前提，实现PV—SV汇合部与SMA根部充分游离，才能为静脉切除重建提供良好的空间；而对于动脉（SMA）重建，无论是手术难度和风险都明显增加，同时动脉重建患者的远期获益仍缺乏大样本的研究数据。因此，术前的可切除性评估中，动脉评估更为重要，术前评估需区分是动脉鞘侵犯还是真正的动脉侵犯，前者可以通过动脉鞘剥离技术实现R0切除，而后者需联合动脉重建，那么此时应考虑先行新辅助或转化治疗，再谋求手术机会。

参考文献：困难腹腔镜根治性顺行模块化胰脾切除术的处理要点与思考.《中国普外基础与临床杂志》

三、我对下降十二指肠思考

以左肾静脉为导向的RAMPS第一步即显露LRV，而显露LRV需先充分下降游离十二指肠，才能真正显露出IVC-LRV的前方，从而迅速准确定位LRV。对于下降十二指肠，我习惯分几步走：1.打开胃结肠韧带，切断脾胃韧带，这是第1层；2.沿胰腺下缘由浅入深切断横结肠系膜直至脾结肠韧带，充分下降结肠脾曲，这是第2层，完成第1、2步后已充分下降横结肠；3.在PV-SV汇合部处下方，找到IMV并切断，这是第3层；4.充分打开“L”孔，断Treiz韧带，实现十二指肠的解螺旋，完全游离。此时，在下方即可见LRV走行，随后循LRV从右往左完成RAMPS手术。

学习重庆市人民医院孙丕绛教授LRAMPS精彩展示

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