57 岁女性，房颤合并抗凝下反复出血，转诊行经皮左心耳封堵（LAAC）。既往有PFO相关 TIA，另有多发肝囊肿。

术中用 VersaCross Connect 射频穿刺系统（RFP）+ 15-F 可调弯鞘行 TSP。受肝大影响，TOE 声窗异常。第一次射频穿刺后，导丝在左房始终显影不出，术者判断导丝进了心包，遂回撤导丝、未推送鞘管；同时 TOE 上探头与左房间出现一个新结构，怀疑食管穿孔。急诊胃镜排除食管损伤，反复 TTE 无心包积液，血流动力学稳定——团队在 40 分钟后换用成人 TOE 探头恢复手术，第二次穿刺成功，顺利植入左心耳封堵器Watchman FLX Pro 31 mm。

1. 为什么会穿到降主动脉——一个"解剖上看似不可能"的复合机制

正常情况下，LAAC 的 TSP 瞄准卵圆窝下后方，本就是为了避开升主动脉。降主动脉位置更远，穿到它"按解剖说不通"。作者用术前 CT 多平面重建复现了当时的穿刺声窗，给出了解释：15-F 可调弯鞘施加的推送力 + 房间隔膨出瘤（ASA，房间隔摆动 14 mm、原发隔厚仅 2 mm），共同造成了过度 tenting，把导管尖端顶到了左房后壁。此时房间隔、左房后壁、心包、降主动脉壁四层贴在一起，射频一次性把导丝送穿了这四层。射频参数本身合规——10 W、1 秒，每次穿刺只放电一次。

2. 为什么诊断被延误——"没有心包积液"这个阴性结果的误导

整个判断链条建立在一个惯性假设上：导丝看不见 = 进了心包；进了心包 = 会有心包积液；反复 TTE 没积液 = 安全。问题在于，穿的是降主动脉，出血直接进了纵隔和胸腔，根本不经过心包腔。所以无论怎么查心包，都查不到这次出血的真相。导丝丢失后默认"心包位置"的判断，加上多次 TTE 阴性，两者叠加导致诊断延误。

3. 哪些因素凑在一起把概率推高了

作者把这次极低概率事件归到一组叠加因素：肝大导致声窗异常、儿科 TOE 探头频率高对心外结构显示差、ASA + 小左房（左房容积指数 26 mL/m²）放大了 tenting、再叠加射频系统更强的穿透力。单看任何一条都不足以致祸，凑齐了才出事。

纵隔血肿需要血管外科和胸外科联合处理。一线用 100 mm 胸主动脉覆膜支架行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）覆盖破口、止血，随后双侧胸腔引流清除血肿。两天后复查 CT 支架无内漏，但右侧纵隔血肿持续存在、可能影响食管血供，遂行胸腔镜下血肿清除。术后先用预防剂量普通肝素、后换氯吡格雷75 mg/d。血红蛋白逐步回升，LAAC 后第 9 天以氯吡格雷单药出院。

作者复盘点了两处：其一，如果更早识别，本可单纯靠 TEVAR 限制失血、减少对周围器官的压迫，患者或许免于胸腔镜清创；其二，在降主动脉这种小破口上，像升主动脉穿孔那样用封堵器堵漏几乎不可行，因为破口小、难以识别和导管化。

房间隔穿刺后看不到心包积液，不等于排除了心外结构损伤。穿到降主动脉、纵隔或胸腔的出血根本不经心包腔，反复查心包永远是阴性。术后凡有不明原因的胸背痛、血红蛋白下降或低血压，即便 TTE 反复无积液，也要主动上胸腹 CT 找心外出血源，别被阴性心包结果框住。

射频穿刺系统穿透力更强，遇到 ASA + 小左房要主动降挡。射频的优势是定位准、穿刺可控，代价是 tenting 明显时容易连穿多层。看到房间隔膨出瘤合并小左房这个组合，就该警惕过度 tenting，控制鞘管推送力，必要时重新选择穿刺点，而不是硬顶着放电。

声窗异常时，先解决"看得清"再动穿刺针。本例肝大致 TOE 声窗异常、又用了显示心外结构较差的儿科探头，等于在看不清邻近结构的情况下完成了高风险穿刺。声窗不理想时，优先换用对心外结构显示更好的成人探头，把降主动脉、心包等关键边界看清楚，再决定是否进针。

来源：Descending Aorta Perforation During Transseptal Puncture for Left Atrial Appendage Closure. JACC Case Rep. 2026 May 23:108495. doi: 10.1016/j.jaccas.2026.108495. Epub ahead of print. PMID: 42177667.