《脑血管病防治指南（2024年版）》将脑血管病预防分为一级预防和二级预防。一级预防是发病前预防，重点在于早期发现和控制危险因素，避免或推迟首次脑血管病事件发生。指南建议，脑血管病筛查原则上应覆盖35岁以上、具有1个及以上脑血管病主要危险因素的高危人群，重点关注高血压、糖尿病、血脂异常、心房颤动、超重或肥胖，以及吸烟、过量饮酒、不合理膳食、缺乏身体活动等因素。

在门诊、体检后咨询和慢病随访中，35岁以上且存在上述任一危险因素者，均应进入卒中风险评估视野。评估内容不宜局限于单项异常指标，而应同步记录血压、空腹血糖或HbA1c、血脂谱、BMI及腰围、吸烟饮酒情况、身体活动水平、既往心脑血管病史和卒中家族史。对于尚未发生卒中、但已经出现危险因素聚集的人群，应结合基层慢病管理、心内科、内分泌科、体重管理和健康管理等场景，尽早完成风险分层和随访安排。

2024年AHA/ASA卒中一级预防指南同样强调，卒中风险管理应覆盖全生命周期，并将血压、饮食、身体活动、肥胖、糖尿病、女性特异性风险和社会因素等纳入一级预防框架。对于我国临床实践而言，这一更新提示，一级预防不能只依赖神经科单点干预，而需要在慢病管理中持续识别卒中高危状态。

高血压仍是卒中最重要的可干预危险因素。《脑血管病防治指南（2024年版）》明确，控制高血压是预防脑血管病的首要任务。对于大多数高血压患者，包括合并糖尿病、冠心病、心力衰竭或慢性肾脏疾病伴蛋白尿者，血压应控制在130/80 mmHg以下；80岁及以上老年患者可控制在140/90 mmHg以下。确诊高血压后，应立即启动并长期坚持生活方式干预；中危及以上患者应在生活方式干预基础上立即启动降压药物治疗。

卒中预防中的血压管理，不能只记录“已服用降压药”。首先需要确认血压升高是否稳定存在，必要时通过家庭血压或动态血压监测识别白大衣高血压、隐匿性高血压和清晨血压升高；其次需要判断当前血压是否达到指南推荐目标；再次需要关注血压波动、漏服药物、短效药物使用不当和联合治疗不足等问题。对于卒中或TIA后的患者，降压目标还需结合病因和血管情况个体化处理，尤其是合并颅内外大动脉重度狭窄、脑小血管病、肾功能不全、心力衰竭或高龄衰弱状态时，应兼顾脑灌注、肾功能、心功能和跌倒风险。

血脂异常与动脉粥样硬化性卒中密切相关。我国指南明确，LDL-C是血脂管理的首要控制指标，并根据不同风险分层设定控制目标。对于卒中高危或极高危人群，随访时不应只写“继续他汀”，还应记录LDL-C当前水平、目标值、是否达标、是否需要强化治疗以及患者对降脂药物的耐受性。大动脉粥样硬化、颅内外动脉狭窄、冠心病、糖尿病、多血管床病变等情况均提示更高复发风险，应按照相应风险水平进行长期降脂管理。

糖尿病患者卒中风险升高，且常合并高血压、血脂异常、肥胖、脂肪肝、睡眠呼吸障碍等多重危险因素。《脑血管病防治指南（2024年版）》建议，脑血管病高危人群应定期进行血糖检测，必要时检测HbA1c或进行口服葡萄糖耐量试验；糖尿病患者推荐HbA1c＜7%，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖＜10.0 mmol/L，同时避免低血糖和高血糖急症。

在卒中预防中，空腹血糖受损、HbA1c接近糖尿病诊断阈值、腹型肥胖、高甘油三酯血症、脂肪肝和睡眠呼吸障碍，均提示患者可能已处于卒中风险升高的代谢背景。2024年AHA/ASA卒中一级预防指南已将GLP-1受体激动剂在糖尿病且卒中风险较高人群中的应用纳入推荐内容。相关研究显示，对于伴超重或肥胖且已有心血管疾病的患者，使用GLP-1RA可降低心血管事件风险。

房颤是心源性卒中的重要病因之一。《脑血管病防治指南（2024年版）》建议，可采用心电模式及非心电模式等多种手段加大房颤筛查力度，提高房颤检出率；并推荐应用CHA₂DS₂-VASc评分和HAS-BLED评分分别评估卒中风险与抗凝治疗出血风险。

临床上需要重点关注老年高危人群、原因不明缺血性卒中或TIA患者，以及已确诊房颤但未规范抗凝的患者。普通心电图阴性并不能排除阵发性房颤；常规血管和心脏评估未发现明确病因时，应考虑延长心电监测时间。对于符合抗凝指征的房颤患者，应进一步明确未抗凝原因，包括患者担心出血、医生顾虑高龄、合并肾功能异常、用药费用问题或缺乏规律随访等。HAS-BLED评分升高并不等同于不能抗凝，而是提示需要处理可干预出血风险。

对于已经发生缺血性卒中或TIA的患者，二级预防应建立在病因学评估基础上。《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022》围绕危险因素控制、病因诊断评估、针对病因的药物和非药物治疗以及医疗服务质量进行了更新，强调对不同病因和不同风险水平患者进行规范管理。

缺血性卒中或TIA患者应尽可能完成头颅CT或MRI检查，明确梗死部位、病灶数量和分布特征；通过颅内外血管检查判断是否存在大动脉狭窄、闭塞或不稳定斑块；通过心电图、动态心电监测、超声心动图等评估心源性栓塞风险。不同机制对应不同二级预防重点：大动脉粥样硬化相关卒中需要强化降脂、抗血小板治疗、血压控制和血管狭窄随访；脑小血管病患者需重视长期血压控制和糖代谢管理；心源性栓塞患者以抗凝治疗为核心，抗血小板治疗不能替代抗凝；原因不明卒中则应继续寻找隐匿性房颤、卵圆孔未闭、肿瘤相关凝血异常或其他少见病因。

对于非心源性缺血性卒中或TIA，抗血小板治疗是二级预防的重要基础。《脑血管病防治指南（2024年版）》提出，非心源性缺血性卒中患者可使用阿司匹林或氯吡格雷单药治疗作为预防主要心脑血管事件的首选；发病30天内伴症状性重度颅内动脉狭窄者，可给予阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗，持续90天。

近年我国相关研究进一步细化了短期双联抗血小板治疗的应用边界。INSPIRES研究显示，在轻型缺血性卒中或高危TIA患者中，于症状发生72小时内启动氯吡格雷联合阿司匹林治疗，较阿司匹林单药降低90天新发卒中风险。结果提示，短期双抗主要适用于早期复发风险较高、且出血风险可接受的患者；进入长期预防阶段后，多数非心源性卒中患者仍应回到单药抗血小板治疗。另外CHANCE-2研究则提示，抗血小板治疗选择还需关注CYP2C19基因型。在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中或高危TIA患者中，替格瑞洛联合阿司匹林较氯吡格雷联合阿司匹林降低90天新发卒中风险，对于疑似氯吡格雷反应不佳、既往复发风险较高或计划短期双抗的患者，在具备检测条件时，可将基因检测结果作为抗血小板治疗选择的参考因素之一。

抗栓治疗的新机制也在持续探索。OCEANIC-STROKE研究最新公布结果显示，在非心源性缺血性卒中或高危TIA患者中，FXIa抑制剂asundexian 50 mg每日一次在标准抗血小板治疗基础上，可进一步降低缺血性卒中风险，且不增加ISTH定义的大出血风险。FXIa抑制剂可能为非心源性卒中二级预防提供抗血小板治疗之外的补充选择。

生活方式干预是卒中预防的基础环节，也最容易在出院后被弱化。《脑血管病防治指南（2024年版）》建议，BMI保持在18.5～23.9 kg/m²；膳食方面增加全谷、杂豆、薯类、水果、新鲜蔬菜和奶制品摄入，限制钠盐摄入至每人每日食盐≤5 g，增加富含钾食物摄入，减少糖摄入；运动方面应保持规律、充足的身体活动，减少连续静坐时间，以有氧运动为主，并结合抗阻训练、呼吸训练和柔韧性训练。

对于卒中后患者，长期管理还应结合功能恢复、吞咽情况、认知状态、情绪问题和照护条件。轻型卒中患者常因症状恢复较快而低估复发风险，容易自行停药或中断随访；中重度卒中患者则可能因肢体功能障碍、吞咽障碍、抑郁、认知下降或照护不足而难以落实饮食和运动建议。

虽然世界预防中风日的重点在“预防”，但卒中急性期识别仍需反复强调。临床中应继续教育、推广“中风120”和“BEFAST”等快速识别工具，并在出现疑似卒中症状时立即拨打急救电话，尽量在再灌注治疗时间窗内转运至具备卒中救治能力的医院。

在临床宣教中，建议将急性识别与长期预防放在同一套管理框架中。对于突发口角歪斜、肢体无力、言语不清、视物困难、行走不稳或严重头痛的患者，应强调立即就医，而不是在家观察或等待症状缓解。对于TIA或轻型卒中患者，即便症状短时间内改善，也应尽快完成评估和二级预防安排。急性期救治解决的是当前事件，规范二级预防则直接关系到后续复发风险。

卒中预防需要前移到首次发病之前，也需要延续到卒中或TIA之后的长期管理。对于高危人群，应围绕血压、血脂、血糖、房颤、体重和生活方式等因素尽早完成风险识别与干预；对于已发生卒中或TIA的患者，应在明确病因机制的基础上制定二级预防方案，并在随访中持续关注抗栓治疗、危险因素达标和用药依从性。随着抗血小板治疗、代谢管理和新型抗栓药物等证据不断更新，卒中预防正在变得更加精细，但临床决策仍应回到患者个体风险、卒中机制和长期管理可行性。