32岁男性膝盖疼了2年,X线、MRI都正常,关节镜下出现“白垩样”痛风石 | 风免例鉴
发布时间:2026-05-12   

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引言


痛风是一种由尿酸在关节内结晶引发的炎症性关节炎,通常与高尿酸血症相关。急性痛风性关节炎通常表现为关节突然出现疼痛、红肿和肿胀。相比之下,痛风石性痛风是一种慢性疾病,其特征是尿酸钠晶体在关节和软组织中沉积,进而形成痛风石。痛风石性痛风通常发生在有长期高尿酸血症和痛风反复发作病史的患者身上,痛风石会导致严重的关节损伤、畸形和功能障碍。

痛风石沉积物可能出现在皮下组织和各个关节中,尤其是第一跖趾关节、手部、腕部或肘部。然而,膝关节孤立性痛风石性痛风相对罕见,报道病例较少,通常是在因疑似半月板或关节软骨损伤或疾病而进行常规膝关节镜检查中意外发现。慢性痛风的治疗主要以药物治疗为主;然而,对于有明显痛风石形成的病例,往往需要进行关节镜清创术,通过清除痛风石,有效缓解机械性症状,并降低急性痛风发作的风险。




病例介绍



患者背景

基本信息和既往史:32岁男性,主诉左膝关节慢性疼痛已持续2年,过去3个月内疼痛加剧,伴有膝关节僵硬症状。检查时发现,患者膝关节有轻度积液,可触及滑膜,提示滑膜肥大。膝关节在冠状面和矢状面均稳定,无松弛现象,活动范围为0-120°,但活动时会引发疼痛。其他关节未受累,且全身未出现痛风性病变。



检查

实验室检查:

抗环瓜氨酸肽抗体、类风湿因子以及其他胶原病诱发关节炎的抗体标志物检测结果均为阴性。



影像学检查:

包括膝关节X线和磁共振成像MRI)。MRI提示前交叉韧带呈黏液样改变、关节积液以及半月板信号异常。



关节镜检查

鉴于症状的慢性化,患者接受诊断性关节镜检查以及关节镜下滑膜切除术。发现软骨、半月板和滑膜上广泛分布着白垩样沉积物(图1A-D)。关节液浑浊,滑膜明显肥大(图2)。


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1:(AB)术中关节镜图像显示股骨髁上广泛分布着白色粉笔样痛风石(A为外侧髁,B为内侧髁)。(C)用探针清除覆盖在外侧半月板上的痛风石。(D)外侧沟可见滑膜肥厚



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2:滑膜的组织学结果显示有弥漫性炎症细胞和巨细胞



诊断
基于检查结果,初步诊断为痛风石性痛风


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           治疗随访情况         


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采集滑膜和关节液样本进行组织病理学分析,决定进行滑膜切除术和尿酸盐结晶清创术。使用关节镜刨削器进行滑膜切除,用关节镜探针和剥离器清除半月板和软骨上的痛风石沉积物,并用关节镜抓钳取出游离体。清创后未发现明显的软骨缺损。术后进行了关节腔内糖皮质激素注射。
滑膜的组织病理学检查显示存在炎症性巨细胞。术后,患者的疼痛和膝关节伸直受限症状显著缓解,并可在术后早期负重。术后血清尿酸水平升高(10.5mg/dL),患者开始接受非布司他药物治疗3个月。1个月内,患者症状逐渐消失,能够恢复所有日常活动。在进一步的随访中,患者在长达12个月的时间里均未出现症状。





    病例总结    



在本病例中,X线和MRI检查结果对诊断的帮助有限,并未提供具有诊断价值的信息。有研究表明,痛风石的MRI表现可能不具有特异性,在T1加权像上呈低-中等信号强度,在T2加权像上呈低-中等不均匀信号强度。在该病例中,MRI提示前交叉韧带黏液样改变、关节积液、半月板中等信号异常以及滑膜肥大。还有研究指出,痛风石沉积物在MRI图像上表现为肿块,在T1T2加权像上均呈低-中等信号强度,静脉注射钆对比剂后有特征性强化表现。本病例先进行诊断性关节镜检查,然后进行关节镜下滑膜切除术。既往报道痛风石沉积物通常出现在髁间窝、髌上囊、髌下脂肪垫、内外侧沟以及胫骨平台,与本病例中发现一致。最终医生依据关节镜检查结果和术中标本的组织学检查做出了明确诊断。



根据既往病例报告,关节内痛风石性痛风的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。有研究报告了1例仅通过别嘌呤醇治疗3个月就成功缓解疼痛,而未进行关节镜手术的病例。相反,也有研究通过关节镜切除术治疗半月板表面的痛风石。痛风石病例具有很强的伪装性,与多种疾病相似,持续的机械性症状可能是进行关节镜治疗的指征。在本病例中,术前无法对患者做出明确诊断,因此选择进行诊断性关节镜检查,同时清除痛风石和进行滑膜切除术。在通过术中发现、组织病理学检查和术后血清尿酸水平确诊为痛风石性痛风后,医生依据美国风湿病学会指南使用降尿酸药物治疗。随后,经过物理治疗,患者的症状和关节活动范围都得到显著改善。




膝关节孤立性痛风石性痛风是一种罕见病症,本病例报告强调了在慢性单关节关节炎的鉴别诊断中考虑痛风的重要性,尤其是伴有滑膜肥大时。关节镜下滑膜切除术和清创术,结合针对性的药物治疗效果良好,能够显著改善症状和关节功能。早期识别和综合治疗对于预防进一步的关节损伤、恢复患者的生活质量至关重要。



参考文献:

Gathani H, Jawale S, Samantaray SS, Ansari N, Chanal A, Jaiswal R. Arthroscopic Treatment of Isolated Tophaceous Gout of the Knee: A Rare Case Report. J Orthop Case Rep. 2025;15(3):33-36. doi:10.13107/jocr.2025.v15.i03.5324

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