作者：张宁宁，杨清，中国医科大学附属盛京医院

剖宫产子宫瘢痕憩室（cesarean scar defect， CSD）是指剖宫产术后子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，是剖宫产术后主要的远期并发症之一［1］。我国剖宫产率呈逐年上升趋势，统计资料显示我国2008年剖宫产率28.8%，2014年上升为34.9%，至2018年高达36.7%，CSD的发生率随着剖宫产率的升高呈持续攀升态势［2-4］。目前该疾病的患病率为19.4%~88%［5］。针对CSD尚无统一、规范的治疗方案，药物治疗仅能改善临床症状，并不能从根本上解决问题，停药后复发率高，因此更适用于临床表现主要为异常子宫出血、目前无生育要求、拒绝接受手术患者的短期治疗［6］。手术治疗是针对CSD的重要干预手段，有学者提出对于有症状的剖宫产子宫瘢痕憩室，最佳的治疗方式是手术干预［3］。虽然大多数CSD没有症状，但仍可能与后续妊娠中的并发症相关，如剖宫产瘢痕妊娠、子宫破裂等［7-9］。随着妇科微创技术的发展，目前以宫腔镜、腹腔镜、阴式手术技术为代表的微创手术治疗方案取得了良好的手术效果，本文结合现有文献报道探讨针对CSD修复手术的适应证、操作技巧以及疗效评价体系进行总结，以对临床治疗提供个体化、规范化的手术方案指导。

1剖宫产子宫瘢痕憩室治疗的必要性

CSD会导致异常子宫出血、不孕症、痛经和慢性盆腔痛，统称为剖宫产瘢痕综合征（CSS）［10］。CSD患者发生异常子宫出血的概率为67.8%~83.3%［11］，有研究证明CSD由于长期的异常形态学改变使得该处易发生炎症，而炎症使憩室内毛细血管异常增粗、迂曲，异常的毛细血管随着内膜的剥脱而破裂，进而发生活动性的出血或渗血，导致异常出血的发生［12］。CSD的存在还会显著影响妊娠率［13］，有研究显示剖宫产瘢痕憩室患者的宫腔积液对活产率有负面影响，且胚胎移植前的宫腔积液对体外受精（IVF）的结果也会产生不利影响［14］。究其原因可能与瘢痕憩室凹陷处的陈旧性血液等物质，引起细菌逆行性感染宫腔，该处炎症反应影响精子进入宫腔的过程，此外瘢痕憩室带来的炎症环境可能通过改变子宫内膜容受性，干扰胚胎植入过程，进而引起继发性不孕［15］。另外，瘢痕憩室处长时间受经血淤积、宫腔积液等影响，产生大量的炎症因子，从而引发痛经、慢性盆腔痛［16］。此外，瘢痕凹陷处发生子宫内膜异位症等特殊病理学改变，也增加了痛经及慢性盆腔痛的发生率［17］。

药物治疗在剖宫产子宫瘢痕憩室中的应用显示出良好的疗效和安全性，尤其在改善异常子宫出血及痛经等方面［18］，但是往往适用于短期内治疗或作为手术之后的辅助治疗方案，长期应用需警惕药物治疗带来的副反应。CSD本质上作为一种解剖学改变带来的疾病，手术治疗是不可替代的治疗方案。CSD的手术治疗绝非简单的“补缺”，其核心目标具有双重性：一是功能重塑，即消除经血潴留、恢复正常月经模式，并为有生育需求的女性重建安全的生育环境。二是解剖修复，恢复子宫下段的解剖完整性与力学强度。这一目标的实现，高度依赖于精准的术前评估、个体化的术式选择与精湛的手术技术。

2剖宫产子宫瘢痕憩室相关诊断与评估

诊断需结合相关临床症状及辅助检查，常用的诊断技术有经阴道超声检查（transvaginal ultrasound，TVS）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、宫腔镜等。经阴道超声检查是目前最简便、最常用的检查方法，最佳检查时机是在月经末期或有异常子宫出血时。当经阴道超声显示不清时，可行生理盐水灌注宫腔声学造影（saline infusion sonography，SIS）观察是否存在憩室，其检出率更高但操作相对复杂，有盆腔感染等并发症发生的风险，如行该项检查需知情告知。盆腔磁共振成像通过对CSD患者子宫进行矢状位扫描确认缺损位置，即使对于无异常子宫出血症状的患者也能准确诊断，但其检查价格高，限制了在临床普遍使用。关于CSD超声测量的相关质控，2024年有关CSD非孕期超声评估质控专家共识提到［19］，当TVS提示缺损最大深度＞2 mm，患者同时有相关临床症状，可诊断为CSD；如果缺损最大深度＜2 mm，患者没有临床症状仅可提示憩室样改变。宫腔镜检查是诊断CSD的金标准，但无法精确测量CSD相关径线。综合以上，目前临床最常用于术前评估的无创检查方法是经阴道超声检查，病情复杂时可行盆腔MRI检查。

手术治疗包括腹腔镜手术、宫腔镜手术、阴式手术和开腹手术，对恢复CSD患者的生育能力都是有效的，但宫腔镜手术以及宫腔镜与腹腔镜联合手术是两种主要的手术治疗方式［20］。手术方案的选择需结合年龄、CSD相关症状、生育需求以及憩室大小等综合制定，其中憩室相关数据需在术前精准评估，包括CSD相关径线（长度、深度、宽度）和残余肌层厚度（residual myometrial thickness， RMT）等。目前临床术式选择主要以RMT为参考指标，有研究显示当RMT＜3 mm时，宫腔镜手术过程中易发生子宫穿孔、膀胱损伤等并发症，结合生育需求当RMT较薄时需行憩室整复术，可通过腹腔镜、阴式手术完成［21-22］。关于CSD的中国专家共识也推荐将RMT（3 mm）作为术式选择的界定值［1］。

3剖宫产子宫瘢痕憩室的整复手术

3.1  宫腔镜手术  1996 年Fernandez等［23］首次提出宫腔镜手术可治疗剖宫产子宫瘢痕憩室，宫腔镜手术以其微创和高效性在剖宫产子宫瘢痕憩室的治疗中占据重要地位［24］，Shapira等［25］对67例行宫腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室修复术的患者进行研究，其中有42例（63.4%）经期延长症状获得明显改善或完全缓解。与其他术式相比，宫腔镜手术术中出血量更少，手术时间更短。同时，宫腔镜处理剖宫产子宫瘢痕憩室还可以通过改善宫腔环境增加不孕症患者的再次妊娠率［11］。

宫腔镜手术切除憩室下缘组织，消除“活瓣”效应，促进经血引流，同时电凝破坏憩室内膜，从而达到改善症状的目的。术中可同时诊治子宫内膜病变，包括子宫内膜息肉、子宫内膜增生等，主要手术指征如下：（1）有异常子宫出血、不孕等症状的CSD，且该症状不能用其他妇科疾病进行解释。（2）残余肌层厚度＞3 mm。（3）既往药物治疗效果不佳。

手术操作要点：首先宫腔镜探查子宫腔完整性，下移至子宫颈峡部可见前壁凹陷（多次剖宫产史有时可见双龛影），使用环状电极切除憩室下缘瘢痕组织，以便去除经血引流的梗阻结构，至充分暴露并清晰地观察憩室整体，使用环状电极或球形电极烧灼整个憩室内膜组织，注意电凝区域为憩室内，尤其避免两侧区域遗漏；操作过程中建议联合超声实时监测憩室前壁浆膜的完整性，如有子宫穿孔可及时发现并处理。

局限性：该术式被认为是一种切除术而非修复术，并未增加局部肌层厚度，术后瘢痕缺损仍然存在，有再次妊娠子宫破裂的风险，因此不适用于有明确再生育要求且残余肌层厚度过薄（通常＜3 mm）的患者。故对于有妊娠意愿且残余肌层厚度＜3 mm 的女性，不应采用宫腔镜技术，只能通过腹腔镜或阴道途径进行整复手术。

3.2  腹腔镜手术  腹腔镜手术是目前修复CSD最经典、效果最确切的微创方法，适用于症状严重、RMT薄（＜3 mm）、有再生育要求的患者。腹腔镜手术的目标包括恢复解剖、增加瘢痕处子宫肌层厚度、矫正子宫位置、探查不孕症和盆腔疼痛原因。Zhang等［26］研究发现，腹腔镜剖宫产子宫瘢痕憩室切除及整复术中可探查盆腔情况，解除盆腔粘连，纠正子宫后屈位置，改善症状及妊娠结局，手术疗效显著。Liu等［27］报道49例剖宫产子宫瘢痕憩室患者采取宫腹腔镜联合手术，术后临床症状较术前明显改善，有效率89.8%，从解剖学角度评估手术有效率达到95.9%。Zhao等［28］研究发现腹腔镜治疗子宫瘢痕憩室过程中使用Foley导管辅助，可以更好地帮助识别和定位子宫瘢痕憩室，有助于降低腹腔镜修复子宫瘢痕憩室产生的并发症和出血的风险。多数学者认为目前最佳的腹腔镜手术方式是联合使用宫腔镜，通过宫腔镜下透光试验精确定位CSD边界，从而精准切除剖宫产瘢痕憩室。Sako等［29］采取了一种憩室定位方法，在宫腔镜引导下腹腔镜视野内，使用直针标记CSD头部和尾部，使手术医生在两针之间进行切除，从而达到精准切除的目的。现有的腹腔镜整复手术受技术及个体差异等影响，瘢痕愈合存在不确定性，仍有再次出现憩室及相关症状可能，因此Zhang等［30］提出新式宫腹腔镜联合手术修复CSD的方法，先行宫腔镜手术切除憩室下缘及电凝CSD内膜组织，同时利用宫腔镜的透光试验定位CSD上、下缘，采用“折叠对接缝合法”加固局部肌层厚度，该方法较传统方法肌层厚度改善确切，术后避孕时间短，尤其适用于部分高龄患者，且减少再次妊娠子宫破裂的风险。

腹腔镜整复手术操作要点：（1）膀胱分离：不同于无手术史的患者，CSD患者分离膀胱的切口选择不宜过低，整个过程需紧贴子宫颈峡部前壁进行，可从侧方进入，找好层次，下推膀胱通常超过憩室下缘1~2 cm，为后续切除和缝合预留足够的空间，避免膀胱损伤。（2）术中宫腔镜通过透光试验辅助腹腔镜实时确认憩室切除的完整性。（3）尽量采取双层缝合技术，第一层需对合内膜及肌层，第二层缝合加固浆肌层，通过宫腔镜再次观察腹腔镜视野内局部修补的完整性，最后关闭膀胱反折腹膜以减少粘连。（4）缝合后如子宫位置仍处于后屈位，可通过缝合缩短圆韧带纠正子宫位置以减少修补处张力，尽量避免再次形成憩室。

腹腔镜“折叠对接缝合法”操作要点：（1）膀胱分离步骤同前。（2）术中宫腔镜不仅要起到定位憩室的作用，同时还需对局部憩室内膜电凝处理，同步腹腔镜视野下电凝处理折叠缝合区域表面。（3）进、出针选择在憩室上、下缘外侧1~2 cm，间断缝合，打结过程中需助手辅助减少张力。

局限性：该手术方法对于憩室的定位要求非常重要，尤其是折叠缝合区域的选择，也是整个手术成败的关键。另外手术难度较高，需同时具备熟练的宫腔镜及腹腔镜手术技巧，另外该术式的报道多为单中心研究，样本量少，随访时间短，远期效果尚需进一步验证［31-32］。

3.3  经阴道手术  经阴道瘢痕憩室整复手术也属于微创手术，优点是无腹部瘢痕，术后恢复快，且有效率可达90%，该术式往往适用于子宫活动度好、无严重盆腔粘连的患者。手术操作的要点是切开阴道前穹隆，充分下推膀胱，直达子宫下段前壁，示指确认瘢痕范围后手术切除。由于阴式入路存在解剖空间狭小，手术视野暴露困难，尤其是部分粘连重的患者不易暴露子宫瘢痕，同时在识别剖宫产子宫瘢痕憩室方面存在一定的缺陷，术中缺损位置定位较困难，可用子宫颈扩张棒、宫腔镜透光试验辅助定位。

3.4  开腹手术  该种方法极少采用，多适用于腹部粘连极重、憩室较大的患者，操作步骤及要点同腹腔镜技术。

4术后疗效评价

不同治疗需求的人群其疗效评估的关注点不同，首先是在症状方面，异常子宫出血症状完全消失或较前明显改善，尤其是宫腔镜手术，因未改变前壁残余肌层厚度，影像学检查可能局部还略有凹陷存在，但应以与CSD相关临床症状的改善为主。其次是在解剖方面，憩室消失或凹陷显著缩小，RMT增厚并达到再次生育的安全要求。在功能恢复方面，以成功妊娠并足月分娩、无孕期并发症发生视为功能良好恢复，生育间隔建议为6~12个月。

宫腔镜手术是治疗因CSD导致继发性不孕的一种安全且有效的微创手术方式，术后妊娠率较高，一项Meta研究结果显示宫腔镜术后总体妊娠率为69.77%［33］。Gubbini等［34］开展了首项关于宫腔镜手术有效性的前瞻性研究，他们报道在41例患者中，宫腔镜手术后的围产期均未出现并发症。宫腔镜手术在治疗因CSD产生的异常子宫出血方面同样效果显著，治疗后异常出血的持续时间较治疗前明显缩短，有效率接近64%~90%［35］。

腹腔镜手术在改善症状方面与宫腔镜手术效果相当，一项研究显示对于异常子宫出血，宫腔镜手术在60%~100%的病例中缓解了症状，腹腔镜手术有效率则达到了78%~94%，而宫腔镜和腹腔镜治疗后，希望妊娠的患者中，术后分别有46%~100%和37.5%~90%成功妊娠［36］。但在增加残余肌层厚度方面腹腔镜手术的优势明显，Karampelas等［37］探讨了腹腔镜手术对于CSD相关症状及生育问题的影响，手术在改善异常子宫出血、慢性盆腔疼痛和继发性不孕方面的成功率分别为71.4%、83.3%和83.3%，且在术后3~6个月的随访中，平均残余肌层厚度从术前1.77 mm显著增加至6.67 mm，这一结论也提示腹腔镜手术在RMT较薄的生育人群中的应用价值。

剖宫产瘢痕憩室修复手术是较复杂的重建手术，其成功依赖于精准的术前评估、个体化的手术方式选择、术中精细化处理及术后随访管理，未来整复手术将更加聚焦于彻底消除症状、恢复解剖完整性及实现安全生育，期待再生医学、生物材料学等学科的进步，从源头提升修复质量，最终构建起覆盖术前评估、术式选择与长期管理的诊疗体系。另外，现有研究多为单中心回顾性，样本量有限，缺乏长期随访数据。需开展多中心RCT，比较不同手术方式对 RMT 与活产率的影响，建立个体化治疗规范［38-42］。

利益冲突  所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明  张宁宁：论文写作；杨清：论文修改

参考文献略

来源：张宁宁，杨清.剖宫产子宫瘢痕憩室的整复手术方法与疗效分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，2026,42(3)：285-289.